Фото из открытых источников носит иллюстративный характер.
Летний сезон всегда связан с увеличением обращений как детей, так и взрослых к специалистам первичного звена с жалобами на различные повреждения кожи. В некоторых случаях такие повреждения связаны с фотосенсибилизацией — повышенной чувствительностью к ультрафиолетовым лучам. Фотосенсибилизаторами могут стать соки некоторых растений, косметические средства, а также принимаемые лекарственные препараты.
Своим опытом по диагностике и оказанию медицинской помощи пациентам с фотодерматозами поделились российские специалисты — директор Института профессионального образования Ассоциации врачей первичного звена, доктор мед. наук, профессор Анатолий Стремоухов и научный сотрудник отделения аллергологии и иммунологии кожи ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, ассистент кафедры иммунологии Медицинского института РУДН им. Патриса Лумумбы, врач-аллерголог-иммунолог Алла Литовкина.
Воздействие лучей ультрафиолетового спектра на кожу
Кожа человека является самым большим многофункциональным органом, ее масса составляет примерно 20 % от общей массы тела, площадь в среднем 2,5 м2. Выполняет массу функций: защитную, рецепторную, терморегулирующую, дыхательную, резорбционную, экскреторную, обменную, иммунную, эндокринную. При воздействии солнечного света непосредственно на кожу возникают различные реакции в зависимости от спектра электромагнитного излучения, которое включает в себя видимый свет, ультрафиолетовое и инфракрасное излучение.
Большинство негативных дерматологических эффектов солнечного света обусловлено ультрафиолетовым излучением. Выделяют три типа ультрафиолетовых лучей: короткие (UVC, длина волны 190–280 нм), средние (UVB, 280–320 нм), длинные (UVA 320–400 нм). Лучи UVC блокируются атмосферой, поверхности земли достигают только лучи UVB и UVA.
— Около 95 % всего ультрафиолетового излучения, достигающего земли, приходится на лучи UVA, которые при попадании на кожу проникают глубоко в дерму, могут вызывать непрямое повреждение ДНК, оксидантный стресс, такие негативные явления, как преждевременное старение, иммуносупрессия, канцерогенез, — рассказал Анатолий Стремоухов. — Лучи UVB проникают не так глубоко, только в эпидермис, но они более агрессивные, вызывают прямое повреждение ДНК, могут приводить к ожогам разной степени, воспалению, повреждению глаз, раку кожи.
Фотодерматозы — заболевания кожи, которые развиваются под воздействием только ультрафиолетовых лучей или их сочетания с другими раздражающими факторами (косметическими средствами, химическими веществами, лекарствами, соками растений).
В летнее время многие люди стремятся побыть на солнце и получить загар, который по сути является защитной реакцией кожи в ответ на повреждающее действие ультрафиолета.
— В ответ на воздействие UVB-излучения меланоциты вырабатывают пигмент меланин, который работает как защитный экран, является естественным UVB-фильтром, — пояснил специалист. — Но если воздействие слишком длительное, интенсивное, этого защитного экрана может не хватить. Тогда возникает солнечный ожог — поверхностное повреждение кожи под влиянием UVB-лучей. Кожа из нормальной становится проблемной с поврежденным эпидермисом, не держит влагу, сухая и восприимчивая, в т. ч. к инфекциям, трещинам, изъязвлениям.
Фотосенсибилизация
Повышение чувствительности кожи и слизистых оболочек к действию ультрафиолетового или видимого излучения называют фотосенсибилизацией. Это состояние проявляется фототоксическими и фотоаллергическими реакциями, которые могут возникать даже от незначительного воздействия ультрафиолетовых лучей или видимого света и приводить к повреждению кожи различной интенсивности — от покраснения, сыпи и волдырей до сильнейших ожогов, пузырей и тотального отслоения кожи.
Фотосенсибилизаторы — вещества, которые повышают чувствительность организма к солнечному излучению.
К фотодерматозам относятся: фототоксический дерматит, аллергический контактный фотодерматит, солнечная крапивница.
Фотосенсибилизаторами могут быть:
1. Соки растений (борщевик Сосновского, некоторые виды зонтичных, лютиковых и других луговых растений, шелковичные, а также цитрусовые, особенно лайм и лимон).
2. Лекарственные средства:
3. Компоненты косметических, в т. ч. солнцезащитных средств, особенно старого поколения (парааминобензойная кислота (РАВА), бензофеноны, циннаматы, авобензон, Tinosorb M).
Фототоксический дерматит
Синоним: фототоксический ожог, фотохимический ожог. Развивается после контакта кожи с провоцирующим веществом и последующего воздействия ультрафиолетовых лучей. Фотосенсибилизатором чаще всего выступает попавший на кожу сок луговых растений, особенно сильные повреждения отмечаются после контакта с соком борщевика Сосновского.
Анатолий Стремоухов отметил, что в СССР в конце 1940-х годов это растение признали перспективным в производстве силоса для кормления скота и широко культивировали во многих районах Европейской части. Однако уже в начале 1960-х обнаружились многие минусы: силос из борщевика получается плохой, а в листьях содержатся фуранокумарины, которые у крупного рогатого скота стимулируют выработку эстрогенов, нарушающих лактацию и вызывающих бесплодие, что противоречит самой сути скотоводства. Культивирование было прекращено на законодательном уровне, но феноменальная живучесть этого растения привела к его быстрому одичанию и сделала инвазивным видом. Ежегодно борщевик увеличивает занятую им площадь на 10 %, несмотря на меры борьбы с ним.
Факты о борщевике
Растет быстро, достигает высоты 1–4 метра. Живет 3–4 года. Устойчив к холоду, практически не поражается насекомыми. Корень уходит в землю на глубину до одного метра, и если после уничтожения растения сохранился даже небольшой его фрагмент, то оно вскоре вырастет снова. Одно растение дает до нескольких десятков тысяч семян, легко разносимых ветром, сохраняющих всхожесть в течение нескольких лет, устойчивых к ядохимикатам. Единственным, но самым трудоемким способом борьбы является выкапывание стеблекорня. Выкашивание и использование химических средств дают лишь временный эффект.
Содержащиеся в соке борщевика фуранокумарины — псорален, бергаптен, метоксален — усиливают чувствительность организма человека к ультрафиолету, что может вызвать ожоги кожи, слизистых оболочек, глаз.
— Фуранокумарины растворимы в липидах верхнего слоя кожи, поэтому легко проникают в эпидермис, — рассказал Анатолий Стремоухов. — Воздействие ультрафиолета запускает каскад химических реакций, приводящих к массивному повреждению клеточных структур. Активированные фуранокумарины встраиваются между цепочками ДНК, реагируют с азотистыми основаниями нуклеотидов, «сшивают» нуклеиновые кислоты, вызывают окислительный стресс. Все это приводит к повреждению клеток, что клинически проявляется поражением кожи, образованием волдырей и медленно заживающих язв.
Особенности, характерные для пациентов с фототоксическими ожогами:
Клиническая картина. Поражение кожи: эритема, отек, пузыри, волдыри, гиперпигментация (обусловлена усилением выделения меланина). Наиболее характерным является поражение верхних и нижних конечностей с десквамацией эпителия и формированием болезненных повреждений, аналогичных термическим ожогам 1, 2, 3-й степени. Поражения туловища, головы, шеи тоже встречаются, но гораздо реже. Манифестация заболевания происходит в течение первых суток (от нескольких минут до нескольких часов после воздействия фототоксического агента и попадания ультрафиолета), пик — через 48–72 часа. Возникает гиперемия кожи с четкими границами, отек тканей, затем появляются мелкие тонкостенные пузыри, которые сливаются в пузыри большого размера, напряженные, толстостенные, наполненные прозрачным серозным содержимым.
— Если пузырь целый, болевые ощущения незначительны, — уточнил специалист. — Но дети, как правило, начинают эти пузыри трогать, надкусывать, прокалывать. При нарушении целостности пузыря возникает боль, которая усиливается при прикосновении к месту повреждения, сопровождается жжением и зудом. Обычно именно на этом этапе пациенты приходят к врачу, а иногда просто в аптеку, потому что это обычно случается на дачах, в деревне, где может не быть учреждения здравоохранения, вот и идут в аптеку со словами: «У меня ожог, помогите». Кроме того, контакт с растением может вызвать раздражение дыхательных путей, тошноту, рвоту, головную боль и конъюнктивит.
При неосложненном течении и отсутствии инфицирования поврежденной кожи на 5–7-е сутки уменьшается отек, происходит активная самостоятельная краевая и островковая эпителизация. При развитии гнойно-некротических осложнений заживление вторичным натяжением наступает, как правило, через 2–3 недели. Следует знать, что даже при неосложненном течении заболевания пузыри могут оставлять гиперпигментированные рубцы, которые сохраняются месяцами, а иногда год и больше.
Мокнущая поверхность ожога может стать входными воротами для вторичной бактериальной инфекции, признаками которой являются помутнение содержимого пузырей и отделение экссудата, образование корочек, покраснение и припухание краев ран, усиление болезненности и повышение местной температуры кожи (измеряют прикладыванием тыльной стороны ладони к поверхности здоровой кожи и пораженной, оценивая тепловые ощущения).
У пациентов, которые не обращались за медицинской помощью, а занимались самолечением, нередко возникают различные осложнения, как правило, гнойно-некротические: эрозирование поверхностей, серозно-гнойное отделяемое, участки сухих некрозов, интоксикация (гипертермия, озноб, головная боль, головокружение, лейкоцитоз).
Клинический случай. Молодая девушка с подругой в солнечный день гуляли в шортах. К вечеру обе заметили покраснение. Через несколько часов появились зоны эритемы, пузыри, сначала их было немного. На второй день пузыри стали большими, напряженными, начали лопаться, появились болезненность, жжение, зуд. К шестому дню на коже отмечались огромные пораженные поверхности, много раневых поверхностей на месте лопнувших пузырей (а это входные ворота для инфекции!), начала проявляться гиперпигментация. На 8–10-й дни: эпителизация пораженных участков, нарастание гиперпигментации. На 14-й день ожоги ушли, в местах поражения кожи — гиперпигментация с рубцами, оставшимися после фотохимического ожога.
Принципы лечения фототоксического дерматита
1. Местное лечение проводится по правилам лечения термических ожогов:
2. По показаниям:
Важно помнить, что очаги поражения могут не только оставаться гиперпигментированными в течение длительного времени, но и сохранять выраженную фотоактивность, поэтому на пораженные участки рекомендуется ежедневно наносить солнцезащитный крем с SPF не ниже 50.
Профилактика:
— избегать контакта с фототоксичными растениями (веществами);
— при нахождении в опасном районе с зарослями борщевика носить одежду, закрывающую конечности, перчатки, защитные очки;
— использовать солнцезащитный крем для открытых участков тела;
— после прогулок принимать душ;
— если произошел контакт, то строго избегать инсоляции (активации фототоксического вещества);
— после случайного контакта с фототоксическим веществом промыть пораженный участок холодной (!) водой с мылом и избегать воздействия солнечных лучей не менее 48 часов, в т. ч. не допуская попадания света через окна (света из окна при выраженной фотоактивности хватает для того, чтобы возникли ожоги!);
— внимательно следить за детьми, рассказывать им о вреде борщевика, запрещать игры в зарослях растений, не позволять ходить босиком по скошенной траве.
Первая помощь при фотохимических ожогах у детей (информация для родителей)
У детей фотохимические ожоги протекают гораздо тяжелее, т. к. у них эпидермис очень тонкий. Если контакт с растением произошел — срочно промывайте холодной водой. Не прокалывайте пузыри, их надо забинтовать мягкой сухой тканью. Если пузырь лопнул, появилась боль — использовать парацетамол, ибупрофен в детских дозировках, увеличить объем выпиваемой ребенком жидкости до 1,2 л в сутки. Если пузыри занимают площадь тела размером более 3–4 ладоней ребенка или развились видимые осложнения, необходимо обеспечить госпитализацию в стационар.
Аллергический контактный фотодерматит
Возникает в результате воздействия обычно безвредного количества ультрафиолета и/или видимого света при наличии фотореактивного аллергена, который попадает на кожу непосредственно (косметические средства, мыло с антибактериальным эффектом) либо через системный кровоток (лекарственные средства). Относится к реакциям гиперчувствительности замедленного типа. Клиническим проявлениям обязательно предшествует стадия сенсибилизации, т. е. при первом контакте с фотоаллергеном, как правило, нет никакой реакции, а при повторном контакте реакция может реализоваться.
— По своей природе большинство фотоаллергенов являются гаптенами, т. е. неполноценными антигенами, — рассказала Алла Литовкина. — Это очень маленькие молекулы, которые не видны иммунной системе, но они могут связываться с собственными белками организма, образуя полноценные антигены, на которые уже может идти реакция. Для связывания с белками организма и образования полноценного антигена гаптенам необходимо ультрафиолетовое излучение.
Реакция гиперчувствительности замедленного типа протекает без выработки антител! При повторном попадании в организм аллергена его атакуют лимфоциты (Т-хелперы), выделяется большое количество провоспалительных цитокинов, в очаге воспаления накапливаются макрофаги, эозинофилы, нейтрофилы.
Клиническая картина. Симптоматика аналогична обычному контактному дерматиту: покраснение, зуд, отек, сыпь (чаще экзематозные зудящие высыпания темно-красного цвета, фиксированные), волдыри. Однако очаги поражения четко ограничены только теми участками кожи, которые подверглись воздействию солнечного света. Даже если фотоаллерген попал в организм системно (например, это лекарственный препарат, принимаемый внутрь), сенсибилизируется вся кожа, но поражение будет отмечаться только на участках, куда попали солнечные лучи. И наоборот, если препарат или косметическое средство нанесено местно, а воздействию солнца подверглась вся кожа, то реакция будет локальная, только в месте нанесения фотоаллергена.
— При фотоаллергических реакциях большое значение имеют лучи UVA, которые проникают через оконные стекла, через стекла автомобиля, — уточнила Алла Литовкина. — Не следует забывать, что источником UVA-излучения являются в том числе лампы соляриев, маникюрные лампы, а также стоматологические лампы для фотополимеризации пломб. Все это важно учитывать при сборе анамнеза пациента с подозрением на фотодерматоз.
Специалист акцентировала внимание, что для некоторых фотоаллергенов, особенно компонентов косметических средств, характерна перекрестная активность.
— Бензофеноны (широко используются не только в косметике, но и полиграфии для сохранения цвета) имеют перекрестную активность с кетопрофеном, — сообщила Алла Литовкина, — То есть первично можно сенсибилизироваться к одному из этих веществ, но реакция разовьется и на другое вещество. Циннаматы имеют перекрестную активность с корицей и перуанским бальзамом, первичным сенсибилизатором может быть одно из этих веществ, а реакция — на каждое из них.
Солнечная крапивница
Синонимы: солнечный дерматит, фотодерматит. Патогенез до настоящего времени изучен недостаточно.
— Предполагается, что в основе патогенеза лежит IgE-опосредованная реакция гиперчувствительности к электромагнитному излучению, — рассказала Алла Литовкина. — Фотоаллерген вырабатывается в коже после солнечного воздействия, затем распознается специфическими иммуноглобулинами IgE на поверхности тучных клеток, вызывая их дегрануляцию, высвобождение гистамина и других медиаторов воспаления. Чаще всего реакцию вызывает UVA-излучение, однако могут вызвать и UVB, и инфракрасное излучение (в таких случаях нужна дифференциальная диагностика с тепловой крапивницей). Проявляется покраснением, зудом, сыпью на открытых участках кожи, хотя встречаются и генерализованные проявления.
Диагностика фотодерматозов
— В диагностике фотодерматозов очень важным является тщательный сбор анамнеза, — подчеркнул Анатолий Стремоухов. — Если в анамнезе есть указание на пребывание на солнце, мы должны поискать фотосенсибилизаторы из наиболее распространенных. У взрослых это будут в основном лекарственные препараты, особенно принимаемые на постоянной основе, и косметические средства. Если был контакт с фотосенсибилизатором, то думаем либо о фототоксичности, либо о фотоаллергии.
— Если контакта с фотосенсибилизатором не было, следует искать сопутствующие кожные заболевания, — добавила Алла Литовкина. — Пребывание на солнце, воздействие ультрафиолета может обострить имеющиеся у пациента или недиагностированные дерматозы, например, атопический дерматит. Если сопутствующей кожной патологии не выявлено, необходимо более детальное обследование на системные и органные поражения. Например, можем заподозрить порфирию, что более актуально для детей, потому что во взрослом возрасте, если порфирия есть, то она уже диагностирована ранее. Также можно заподозрить иммунологически опосредованные фотодерматозы.
Специалисты подчеркнули, что ключевым аспектом в лечении фотодерматозов является элиминация триггерного фактора, но основная проблема — идентифицировать его. Поэтому если ситуация с кожными поражениями на солнце повторяется, пациенту рекомендуется фиксировать все триггеры, которые могут на него потенциально воздействовать: прием лекарственных препаратов на постоянной основе, применение косметических средств, контакт с растениями и др. Людям с повышенной чувствительностью к солнечному излучению рекомендуется избегать нахождения под солнцем в период высокой солнечной активности, использовать индивидуально подобранные солнцезащитные средства.
Источник: medvestnik.by