Алгоритм пренатального исследования при COVID-19

0 5

        Алгоритм пренатального исследования при COVID-19
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Может ли COVID-19 быть передан от матери плоду во время беременности или ребенку при родах, через грудное вскармливание? Вызывает ли вирус рост врожденных пороков развития? Приводит ли к остановке развития эмбриона и плода? Что происходит с плацентой? Является ли беременность более высоким риском инфицирования по сравнению с общей популяцией? На эти и другие вопросы искали ответы в своем исследовании специалисты РНПЦ «Мать и дитя».

 

Что ожидали от SARS-CoV-2?

 


        Алгоритм пренатального исследования при COVID-19
В мире зафиксировано более 674 млн случаев заболевания COVID-19, 6 млн 863 тысячи человек погибли.

 

Оксана Прибушеня:

 

Когда мы начинали исследование, то не знали, чего ожидать от COVID-19. Может ли плод в критические периоды своего развития подвергаться воздействию SARS-CoV-2? Спровоцирует ли новая инфекция рост ВПР (тератогенный эффект, как у вируса Зика)? Вызовет ли новый вирус нарушение имплантации (прежде всего в 11 недель беременности), увеличится ли число самопроизвольных абортов? Эти и другие вопросы стояли перед нами весной 2020 года.

 

Сегодня известно, что COVID-19 может быть связан с повышенным риском преэклампсии, преждевременных родов и других неблагоприятных исходов беременности. Это подтверждено обзором 2021 года, объединившим 42 мировых исследования и 438 тысяч беременных женщин.

 

Оказалось, что коронавирус у беременных по сравнению с беременными без подобного заболевания увеличивал риск преэклампсии в 1,3 раза, преждевременных родов в 1,8 раза и мертворождения в 2,1 раза. Причем при тяжелом течении риск преэклампсии возрастает в 4 раза, преждевременных родов — в 4,3, гестационного диабета почти в 2 раза и задержки роста плода (или маловесного к сроку гестации) почти в 2 раза.

 

В исследовании 2022 года, посвященном возможности коронавирусной инфекции вызывать преэклампсию, HELLP-синдром и тяжелые осложнения 3-го триместра, приняли участие 28 учреждений и почти 800 тысяч беременных, из которых у 15 тысяч был диагностирован COVID-19. Обнаружено, что вероятность развития преэклампсии значительно выше среди инфицированных беременных, нежели у будущих мам, не инфицированных SARS-CoV-2.

 

Тяжелые проявления коронавирусной инфекции ассоциированы со статистически значимым увеличением рисков преэклампсии и HELLP-синдрома по сравнению с теми, у кого наблюдалось легкое течение.

 

Что стало известно?

 

Беременные и младенцы могут быть особенно восприимчивы к COVID-19, потому что физиологические изменения в организме будущей матери связаны с кардиореспираторной и иммунной системами, что может привести к измененному ответу на инфицирование SARS-COV-2 во время беременности.

 

Механизмы, лежащие в основе связи между COVID-19 и преэклампсией, неясны, но известно, что SARS-CoV-2 может приводить к дисфункции ренин-ангиотензиновой системы и вазоконстрикции за счет связывания с рецепторами ангиотензинпревращающего фермента 2 (АПФ2).

 

Отличительной чертой преэклампсии является системная эндотелиальная дисфункция, которая может иметь общий путь с коронавирусной болезнью, поскольку сосудистые эффекты инфекции SARS-CoV-2 признаются все чаще.

 

Плацентарная мальперфузия сосудов плода, которая может способствовать задержке роста плода, мертворождению и преждевременным родам, была обнаружена в плацентарных гистопатологических результатах у пациенток с COVID-19 при родах.

 

— Чтобы понять, влияет ли перенесенная инфекция на частоту патологий эмбриона и плода,  мы наблюдали за пациентками, перенесшими COVID-19 в первом и втором триместрах беременности, — пояснили эксперты. — Всего обследованы 275 беременных, направленных в РНПЦ «Мать и дитя» из женских консультаций Минска.

 

Группа исследования 1

 

На первом этапе с июня 2020-го по июнь 2021 года обследованы 127 (46,2 %) беременных (средний возраст 29 лет) с COVID-19 (первая волна коронавирусной инфекции) в сроке гестации от 4 недель до 21 недели 6 дней. Во всех случаях заболевание было лабораторно подтверждено методом ПЦР.

 

Средний срок беременности на момент обращения в РНПЦ — 10 недель. В сроке до 12 недель гестации в этой группе COVID-19 перенесли  77 (60,6 %) беременных, после 12 недель — 67 (39,4 %).

 

Факторы, отягощающие течение нового вирусного заболевания, были выявлены у 6 (4,7 %) беременных: у трех — бронхиальная астма и по одному случаю — ХОБЛ, саркоидоз, нарушение жирового обмена 3-й степени.

 


        Алгоритм пренатального исследования при COVID-19
Татьяна Юркевич:

 

Мы пользовались «Рекомендациями об организации оказания медицинской помощи пациентам с инфекцией COVID-19», утвержденными приказом Минздрава от 21.07.2021 № 900, и оценивали факторы, отягощающие течение инфекции, согласно данным рекомендациям.

 

Группа исследования 2

 

С июля 2021 года по июль 2022 года (вторая волна коронавируса) обследованы 148 (53,8 %) беременных с COVID-19 в сроке гестации от 4 недель до 21 недели 6 дней. Средний возраст 29 лет. Инфекция COVID-19 у всех была лабораторно подтверждена методом ПЦР.

 

Средний срок беременности 11 недель. В сроке до 12 недель гестации перенесли СOVID-19 148 (52,7 %) женщин, после 12 недель — 70 (47,3 %).

 

Факторы, которые отягощают течение COVID-19, были выявлены лишь у 3 (2 %) пациенток, в т. ч. у 2 — бронхиальная астма, у 1 — нарушение жирового обмена 3-й степени.

 

При анализе акушерской истории и экстрагенитальной заболеваемости не обнаружено ничего, что повлияло бы на течение болезни. Это были молодые здоровые женщины, не имеющие в подавляющем большинстве тяжелых сопутствующих заболеваний за исключением перечисленных выше.

 

На 1-м этапе каждые 4 недели: беременным проводили УЗИ в динамике, углубленное нейросонографическое исследование, брали сыворотку крови для определения антител к SARS-CoV-2. Была также сформирована контрольная группа из женщин репродуктивного возраста, перенесших коронавирусную инфекцию, но не беременных. Нужно было понять, как формируется иммунитет при беременности, как долго он держится и существуют ли различия.

 

Через 6 месяцев от начала исследования, убедившись, что УЗ-картина благополучна, эксперты изменили подход к частоте выполнения УЗИ.

 

2-й этап: УЗИ в декретированные сроки. При выявлении клинически значимых УЗ-маркеров патологии плода (многоводие, маловодие, вентрикуломегалия, пиелоэктазия и др.) кратность осмотров меняли в зависимости от каждой клинической ситуации.

 

Все пациентки прошли родоразрешение в РНПЦ «Мать и дитя», у новорожденных определяли антитела к коронавирусу в сыворотке крови. 

 

Особенности клинических  проявлений инфекции

 

Тщательно собранный анамнез показал: наиболее частым признаком во время коронавирусной инфекции была гипертермия (75 %). 67 % женщин отметили потерю обоняния, 33 % жаловались на слабость и столько же — на заложенность носа. Головную боль, кашель и першение в горле указали по 22 %.

 

Реже присутствовали миалгия, одышка, ринорея, тяжесть в груди. В единичных случаях: расстройство ЖКТ (диарея, рвота), сыпь на теле, конъюнктивит, депрессия.

 

У 6,2 % — бессимптомное течение болезни.

 

У 5,5 % обнаружена COVID-ассоциированная пневмония легкой или умеренной степени тяжести (подтверждена КТ).

 

Однако в первой группе, несмотря на достаточно мягкие проявления заболевания, почти 20 % беременных были госпитализированы в стационар.

 

Во второй группе отмечены более  выраженные клинические проявления: повышенная температура —  у 67 %, аносмия — 74 %, Слабость — до 40 %. Вторую волну характеризовали частый кашель, головная боль, першение в горле и ринорея, которая увеличилась до 24 %.

 

Однако поскольку уже был накоплен клинический опыт, несмотря на более выраженные проявления, в стационар были госпитализированы лишь 15 % беременных. Хотя пневмонии также встречались чаще.

 

Выявление IgG  (методом ИФА)  к вирусу SARS-CoV-2

 

При первой явке антитела класса IgG были выявлены у 82,5 % пациенток в среднем через 7 недель после начала заболевания.

 

Антитела класса IgG появились у 94,4 % беременных второй группы через 7 недель от начала заболевания.

 

В процессе исследования выявлено, что у 7 % женщин не наблюдалась сероконверсия после перенесенной коронавирусной инфекции (хотя исследования крови делали трехкратно с интервалом в 4 недели).

 

Анализ пуповинной  крови новорожденных  показал наличие IgG,  уровень которых  коррелировал с уровнем  материнских IgG, — это доказывает, что антитела беременной передаются новорожденному.

 

Комбинированный скрининг первого триместра

 

Возникла следующая гипотеза: если пациентка переболела коронавирусом в 1-м триместре беременности, не влияет ли это на инвазию ворсин хориона в первую волну? Если влияет, то не будет ли какой-то из биохимических маркеров, которые отслеживаются в рамках комбинированного скрининга 1-го триместра, признаком более тяжелого течения заболевания, осложнений у плода? В частности, не будет ли уровень белка PAPP-A, который является неспецифическим показателем неудовлетворительной имплантации, уменьшаться, как часто происходит при высоком риске невынашивания? 

 

С этой целью проанализированы результаты комбинированного скрининга 1-го триместра у пациенток, переболевших до 12 недель гестации (114 человек).

 

Выявлено, что перенесенный COVID-19 в первом триместре беременности не влияет на биохимические показатели AFP, free β-HCG и PAPP-A.

 

Оксана Прибушеня:

 

Сравнив показатели биохимического скрининга у первой и второй подгруппы, мы не установили никаких значимых отличий, за исключением ассоциированного с беременностью белка (у второй группы он был выше). Выводы пока делать рано, продолжаем изучать вопрос, — отметила Оксана Прибушеня.

 

Результаты динамического УЗ-осмотра

 

При пренатальной диагностике почти сразу эксперты обратили внимание на особенности мочевыводящей системы у плода. Они выявлены у 15 (5,5 %) плодов: в 8 (2,9 %) случаях установлена умеренная пиелоэктазия; врожденный порок развития у 7 (2,5 %), из них: агенезия почки — 1, поясничная эктопия левой почки и удвоение правой почки — 1, односторонний гидронефроз — 4, киста почки —1.

 

За 9 лет в Минске зарегистрирован 721 (0,3 %) случай врожденных пороков почек. В группе исследования — 2,5 %.

 

Таким образом, можно говорить о том, что перенесенная инфекция увеличивает частоту врожденных пороков развития почек, прежде всего — обструктивных уропатий.

 

Выявлены также косвенные УЗ-маркеры патологии плода: вентрикуломегалия — 1, гидроперикард — 1, увеличение размера задней черепной ямки — 1, гиперэхогенный фокус в полости сердца — 6, гиперэхогенный кишечник — 2, задержка роста плода — 2, гиперэхогенное образование с нечеткими контурами в задней черепной ямке — 1, резко выраженное маловодие — 2, многоводие  — 4, вторичная кардиомиопатия — 1.

 

Исход беременности и родов

 

По результатам завершившихся исследований в одном случае в 22 недели произошла антенатальная гибель плода, но ее не соотнесли с инфекцией, т. к. при патоморфологическом исследовании была установлена чрезмерно длинная пуповина. Прервано 3 беременности по смешанным медико-генетическим показаниям. Одна беременность замерла в сроке 8 недель (АФС серопозитивный, в анамнезе 2 замершие беременности). И в одном случае произошла гибель плода в результате автокатастрофы.

 

Преэклампсия различной степени тяжести осложнила беременность у 12 (4,4 %) женщин (что не отличается от популяционной частоты данного осложнения в Беларуси). В 4 (1,44 %) случаях преэклампсия явилась причиной кесарева сечения, в т. ч. в одном случае роды были преждевременными.

 

Средний срок родоразрешения 275 дней.

 

Произошло 4 (1,5 %) преждевременных родов, что также не отличается от популяционной частоты в нашей стране. Самопроизвольные роды через естественные родовые пути случились у 187 (68 %) пациенток. Кесарево сечение проведено 88 (32 %), показания к КС в группе исследования не отличаются от общей структуры показаний в республике.

 

Плацента. Проанализированы данные 155 патогистологических исследований плацент. В 48 (31 %) случаях имелись поражения плаценты, носящие неспецифический характер.

 

По данным литературы, наиболее частыми гистопатологическими признаками при COVID-19 в плаценте в 2–3-м триместре являются материнская сосудистая мальперфузия (37,8 %) и признаки воспаления  (34,7 %), что совпадает с полученными данными.

 

Новорожденные. 99,7 % новорожденных родились без асфиксии с оценкой по шкале Апгар 8/8 балла.

 

25 (9 %) новорожденных переведены на второй уровень выхаживания. Врожденный порок сердца выявлен у 9 % детей, преимущественно дефекты межпредсердной перегородки с неустановленной гемодинамической значимостью.

 

Клиническое наблюдение 1

 

Заболевание COVID-19  перенесено в 25 недель гестации (граница 2–3-го  триместра, очень опасный срок).

 

В 27 недель в ГКРД № 2 при УЗИ диагностировано внутрижелудочковое кровоизлияние. Пациентка направлена для консультации в РНПЦ «Мать и дитя», где на УЗИ подтверждено внутрижелудочковое кровоизлияние и обнаружен гиперэхогенный хрусталик.

 

Высказано предположение, что произошло кровоизлияние в хрусталик, однако при пренатальной практике это оценивается как катаракта (нельзя исключить врожденную катаракту независимо от коронавирусной инфекции).

 

При MPT плода в 28 недель диагноз изменился: перивентрикулярная энцефаломаляция. Видимо, кровоизлияние произошло в ткань мозга за пределами желудочка, и к моменту МРТ уже формировалась энцефаломаляция.

 

Роды состоялись в 37 недель через естественные родовые пути.

 

Постнатально диагностированы перивентрикулярная энцефаломаляция, миокардит.

 

В крови у матери и новорожденного установлен похожий уровень антител AT IgG: 1 000 и 1 384 (BAU/ml).

 

Эксперты считают, что все описанные выше признаки являются пренатальными признаками внутриутробной коронавирусной инфекции.

 

Клиническое наблюдение 2

 

Заболевание COVID-19  перенесено в легкой форме в 25 недель гестации.

 

В 30 недель в ГКРД № 2 диагностирована микроцефалия. В РНПЦ «Мать и дитя» подтверждена микроцефалия (LMP 30 недель 3 дня, БПД на 25 недель гестации). В 34 недели проведено MPT плода: микроцефалия, лиссэнцефалия.

 

Роды произошли в 39 недель путем кесарева сечения (оперированная матка).

 

У матери в крови антитела, положительные к коронавирусной инфекции.

 

— Мы не утверждаем, что микроцефалия является прямым следствием перенесенной инфекции COVID-19, однако это заставляет задуматься и быть внимательными при визуализации пренатальной микроцефалии. Необходимо задавать прицельный вопрос, не болела ли пациентка коронавирусной инфекцией, — считают исследователи.

 

Клиническое наблюдение 3

 

Заболевание COVID-19  перенесено в 11–12 недель гестации (t до 39,5 °С в течение 7 дней), подтверждено ПЦР.

 

В 19 недель у пациентки в Гродно диагностировано массивное внутрижелудочковое кровоизлияние. Нельзя исключить голопрозэнцефалию, лобарную форму. Рекомендована консультация генетика. В 20 недель в РНПЦ «Мать и дитя» подтверждено внутрижелудочковое кровоизлияние (срок беременности по мозжечку 18 недель 3 дня).

 

MPT в 20 недель: внутрижелудочковое кровоизлияние слева, перивентрикулярная лейкомаляция в левой лобной, височной и теменной долях. Медико-генетическое заключение: беременность 20 недель. Состояние после перенесенной коронавирусной инфекции в 12 недель. Внутрижелудочковое кровоизлияние слева.

 

Рекомендовано: прерывание беременности по сочетанным медико-генетическим показаниям.

 

Оксана Прибушеня:

 

Нужно отметить, что когда было диагностировано внутрижелудочковое кровоизлияние, не уточнили, болела ли пациентка коронавирусом. Этот факт установили при сборе анамнеза уже в РНПЦ «Мать и дитя».

 

По словам наших экспертов, все  описанные выше признаки являются  пренатальными признаками внутриутробной  коронавирусной инфекции.

 

Оставлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи

Источник: medvestnik.by

Оставьте ответ

Ваш электронный адрес не будет опубликован.