Инфекции дыхательных путей: COVID-19 и не только

0 11


			Инфекции дыхательных путей: COVID-19 и не только
Фото из открытых источников носит иллюстративный характер.

Инфекции дыхательных путей: COVID-19 и не только

Наиболее вероятные субварианты «омикрона», с которыми придется иметь дело в ближайшее время, — ВА.2.12.1, ВА.4, ВА.5. Об актуальных особенностях диагностики и лечения SARS-CoV-2, а также других наиболее частых заболеваний верхних дыхательных путей (тонзиллофарингита, бактериального риносинусита, внебольничных пневмоний) рассказал заведующий кафедрой инфекционных болезней и детских инфекций БелМАПО, кандидат мед. наук, доцент Юрий Горбич.

 

Вакцины и маски:  актуально или пережиток?

 


			Инфекции дыхательных путей: COVID-19 и не только
Юрий ГорбичПо мнению нашего эксперта, субварианты ВА.4 и ВА.5 достаточно легко уклоняются от поствакцинального иммунитета, т. е. имеющиеся вакцины чаще всего адекватно не защищают от заражения. Но они по-прежнему снижают риск тяжелого течения заболевания и проблем, связанных с госпитализацией в отделения реанимации и интенсивной терапии.

 

Прослеживается четкая взаимосвязь между дозой вируса и заболеванием, но имеющиеся данные не позволяют связать инфицирующую дозу с последующей тяжестью состояния. Тяжесть заболевания зависит от варианта вируса и его взаимодействия с механизмами иммунной защиты.

 

Благодаря вакцинации удалось сохранить от 12 до 24 жизней на каждые 10 тысяч человек. Показатели смертности между невакцинированными и сделавшими бустерную вакцинацию разнятся в 100 раз.

Что же касается соотношения плюсов и минусов при ношении масок, то в результате 26 исследований выявлено, что ношение маски при нагрузках низкой интенсивности действительно может привести к незначительному увеличению ЧСС, рСО2 (не к гиперкапнии), кожной температуры под маской.

 

При нагрузках высокой интенсивности может наблюдаться снижение поступления кислорода, увеличение ЧД. Но изменения значительно более выражены при ношении респираторов KN95, чем обычных медицинских масок. В целом же ношение масок не оказывает значимого влияния на физиологию организма. Барьерные методы защиты по-прежнему самые доступные, в лечебных учреждениях наш эксперт рекомендует их не отменять. 

 

Диагностика

 

Актуальных клинико-лабораторных критериев установления диагноза COVID-19 два:

 

  • однократный положительный тест на Ag или ПЦР,
  • типичная рентгенологическая симптоматика (по данным КТ) в сочетании с клинической картиной инфекции COVID-19 с последующим подтверждением положительным тестом на Ag или ПЦР.
  •  

    С июня нынешнего года диагноз, основанный на наличии антител, является как минимум некорректным: большая доля популяции переболела (и не раз), много вакцинировано. См. приказ Минздрава от 22.06.2022 № 841 «Об организации оказания медицинской помощи пациентам с инфекцией COVID-19».

     

    Золотой стандарт  диагностики

     

  • ПЦР материала из дыхатель-ных путей (мокрота, эндотрахеальный аспират, бронхоальвеолярный лаваж).
  • ПЦР смывов из носоглотки и ротоглотки (при отсутствии клинических признаков поражения нижних дыхательных путей, невозможности получения мокроты).
  •  

    Важно! Образцы из двух данных локусов должны быть помещены в один контейнер и исследованы вместе.

     

    У пациента с подозрением на инфекцию, особенно при тяжелом состоянии или пневмонии, однократное исследование образцов из верхних дыхательных путей не исключает COVID-19.

     

  • Серологические методы (Ag или АТ).
  •  

    Для диагностики SARS-CoV-2 в реальном времени у пациентов с клиническими проявлениями заболевания могут быть использованы как мазок из носа, так и слюна. Но для самотестирования слюна более предпочтительна: адекватно выполнить назофарингеальный мазок самому себе вряд ли возможно.

     

    При этом у бессимптомных пациентов тестирование по слюне почти бессмысленно, так как вероятность получить положительный назофарингеальный мазок составляет всего 50 %, а по слюне — чуть меньше 30 %. В отличие от симптомных пациентов, у которых тест по слюне более чувствительный и однозначно специфичный. Так же как и назофарингеальный мазок, и это принципиально.

     

    Лечение

     

    На амбулаторном этапе лечения проводится патогенетическая и симптоматическая терапия (прон-позиция, адекватная гидратация, жаропонижающие), а также терапия осложнений.

     

    Лицам без дыхательной недостаточности прон-позиция желательна, но необязательна. В основном из-за парамедицинских состояний: во-первых, человеку легче от осознания, что он что-то делает для выздоровления, а во-вторых, в случае госпитализации прон-позиция не станет для него откровением.

     

    Юрий Горбич:

     

    Хочу обратить внимание: абсолютное большинство пациентов приобрели пульсоксиметры и меряют сатурацию дома. К сожалению, ориентироваться только на показания этого прибора нельзя, потому что сатурация, со слов пациента, может быть выше 95, но при этом частота дыхания — низкая. Оценить ситуацию в целом может только врач. Таким образом, нет разницы между пациентами с легким течением COVID-19, которые мониторили сатурацию с помощью пульсоксиметра в домашних условиях, и теми, кто этого не делал.

     

    Для применения в амбулаторных условиях в ближайшее время ожидается появление перорального препарата нирматрелвир/ритонавир (ингибитора протеазы SARS-CoV-2) с эффективностью 85–89 % у пациентов с факторами риска. У пациентов без факторов риска его тоже можно применять, но эффективность практически отсутствует, т. к. люди без факторов риска обычно выздоравливают самостоятельно, и оценить эффективность противовирусного препарата сложно.

     

    «Нековидные» ОРИ

     

    Тонзиллофарингит

     

    Среди заболеваний верхних дыхательных путей самое часто встречающееся и зачастую самое недиагностируемое.

     

    Перечень возбудителей обширен, но основной — пиогенный стрептококк (S.pyogenes). Чтобы не назначать антибактериальные препараты, когда этого не требуется, достаточно придерживаться простого алгоритма: если у пациента нет кашля, температура больше 38 °С и увеличены шейные лимфоузлы, есть налет на миндалинах, то с высокой долей вероятности это бактериальная инфекция. Если отсутствует большинство этих признаков, то, скорее всего, в наличии вирусный тонзиллофарингит.

     

    В лечении тонзиллофарингита основные препараты — пенициллин, амоксициллин.

     

    Альтернативные препараты — ЦФ-1 (цефалексин, цефадроксил), макролиды (кларитромицин, азитромицин), клиндамицин.

     

    Почему курс терапии не должен быть меньше 10 дней? Главная причина — высокая микробиологическая эффективность. Несмотря на то что клинически за 5, максимум 7 дней тонзиллофарингит проходит на антибиотиках, для сокращения курса недостаточно доказательных данных. 

     

    Бактериальный риносинусит (БРС) 

     

    Это второе по частоте заболевание верхних дыхательных путей, не связанное с COVID-19.

     

    Большие критерии диагностики:

     

  • гнойное отделяемое из полости носа,
  • гнойное отделяемое по задней стенке глотки из полости носа,
  • заложенность носа,
  • гиперемия или припухлость лица,
  • лицевые боли или чувство напряжения в проекции придаточных пазух носа,
  • гипосмия или аносмия,
  • лихорадка (ОБРС).
  •  

    Малые критерии:

     

  • головная боль,
  • боль в ухе, чувство напряжения или припухлость,
  • галитоз,
  • зубная боль,
  • кашель,
  • лихорадка (ОБРС/ХБРС),
  • слабость.
  •  

    Чтобы адекватно и правильно назначить антибиотики, избегая антибиотикоассоциированных осложнений, нужно опираться минимум на 2 больших или 1 большой и 2 малых критерия.

     

    Препаратом выбора является амоксициллин/клавуланат (причины — золотистый стафилококк и анаэробы, играющие принципиальную роль в риносинуситах, продолжающихся больше 10–14 суток).

     

    Наиболее частое последствие переизбытка антибактериальных лекарственных средств в клинической практике — кандидозное поражение полости рта и слизистых. При его лечении можно использовать местные средства либо пероральные таблетированные препараты (препарат выбора — флуконазол, но нужно правильно назначить дозу и продолжительность терапии: минимум 7 дней во избежание частых рецидивов).

     

    Внебольничная пневмония у амбулаторных пациентов

    (Такие пациенты могут быть, если есть сложности с доставкой их в стационар или они отказываются ехать в больницу по каким-то причинам).

    Если это молодой человек без факторов риска, то для лечения типичной пневмонии применяется амоксициллин, атипичной — макролид (кларитромицин, азитромицин) перорально. Такое разделение необходимо, потому что макролиды хорошо работают в отношении микоплазмы и хламидофилы, но пневмококки в последние годы демонстрируют рост устойчивости к макролидным антибиотикам.

     

    Атипичные пневмонии

     

    Первоначально это «пневмонии, клинически отличающиеся от типичной = пневмококковой пневмонии: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella spp.

     

    Клинически часто наблюдаются:

     

  • выраженные конституциональные симптомы,
  • поражения верхнего респираторного тракта в дебюте заболевания,
  • экстрапульмональные поражения,
  • длительное течение, медленное разрешение клиники,
  • отсутствие типичных признаков консолидации легочной ткани на Rg ОГК,
  • невозможность выделения этиологического агента при культуральном исследовании мокроты и гемокультуры,
  • отсутствие эффекта терапии бета-лактамными антибиотиками.
  •  

    Пневмонии необходимо разделять и потому, что атипичная пневмония чаще всего начинается с верхних дыхательных путей, наблюдается не инфильтрация, а сгущение легочного рисунка на рентгенограмме. А при интерстициальной пневмонии будет максимум ослабления дыхания.

     

    Гораздо чаще встречаются пациенты с нетяжелым течением пневмонии, но либо возрастные, либо с факторами риска (имеющие множественные сопутствующие заболевания либо принимавшие любые антибиотики по любому показанию в последние 90 дней в течение 2 дней и более).

     

    Также факторами риска являются:

     

  • пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода,
  • наличие госпитализаций по любому поводу в течение 2 суток и более в предшествующие 90 дней,
  • внутривенная инфузионная терапия в предшествующие 30 дней,
  • наличие сеансов диализа в предшествующие 30 дней,
  • лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней.
  •  

    Для таких пациентов подход к антибактериальной терапии другой: амоксициллин/клавуланат или ЦФ-3 per os (парентеральные цефалоспорины третьего поколения на амбулаторном этапе — ошибка!) + макролид per os (или респираторные фторхинолоны, но нужно иметь в виду, что они сильно удлиняют интервал QT и могут вызывать фатальные тахиаритмии).

     

    Макролиды действительно снижают риск летального исхода у этой группы пациентов, в том числе тяжелых, но тоже удлиняют интервал QT (по убыванию: эритромицин — азитромицин — кларитромицин; таким образом, кларитромицин, согласно современным рекомендациям, наиболее предпочтителен в данной ситуации).

     

    Длительность антимикробной терапии:

     

  • не менее 5 дней при нетяжелой пневмонии,
  • 10 дней при тяжелой пневмонии,
  • 14–21 день при развитии осложнений (эмпиема, абсцесс), наличии внелегочных очагов инфекции (менингит, эндокардит и др.), инфицировании S.aureus, Legionella spp., НФГОБ, грибами.
  •  

    Длительность терапии зависит от того, как быстро у пациента пройдут температура, интоксикация, улучшится состояние, связанное с осложнением пневмонии и интоксикационного синдрома. Так, если в течение 48 часов отсутствует лихорадка и признаки нестабильности заболевания (а именно: температура тела >37,8 °С, ЧСС >100/мин,  ЧД >24/мин, систолическое АД  <90 мм рт. ст., SaO2 <90 %, затрудненное глотание, нарушения ментального статуса), то антибактериальная терапия может быть отменена.

     

    Этот подход (индивидуализированная терапия) практикуется в мире с 2007 года.

     

    Не являются показанием для продолжения антибактериальной терапии:

     

  • стойкий субфебрилитет до 37,5 °С,
  • кашель,
  • хрипы при аускультации (могут сохраняться у вылеченного пациента до 3–6 месяцев),
  • сохраняющаяся слабость, потливость,
  • сохранение остаточных изменений на Rg (инфильтрация, усиление легочного рисунка) без клинических проявлений.
  •  

    Тема озвучена в рамках республиканского семинара «Актуальные вопросы инфекционной патологии в амбулаторной  практике».

     

    Источник: medvestnik.by

    Оставьте ответ

    Ваш электронный адрес не будет опубликован.