Лечение постинфекционной астении у пациентов, перенесших COVID-19 на амбулаторном этапе

0 9


			Лечение постинфекционной астении у пациентов, перенесших COVID-19 на амбулаторном этапе
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Лечение постинфекционной астении у пациентов, перенесших COVID-19 на амбулаторном этапе

Частота постковидных последствий оценивается в 35 % и выше, отмечает заведующая кафедрой внутренних болезней Санкт-Петербургского медико-социального института, доктор мед. наук, профессор Ирина Зуева. В рамках пятой Всероссийской научно-практической конференции «Медреабилитация при COVID-19» эксперт обратила внимание на проблему постинфекционной астении.

 

Стойкие симптомы

 


			Лечение постинфекционной астении у пациентов, перенесших COVID-19 на амбулаторном этапе
Ирина Зуева, заведующая кафедрой внутренних болезней Санкт-Петербургского медико-социального института, доктор мед. наук, профессор. Ирина Зуева:

 

Хотя легкие являются первым органом-мишенью SARS-CoV-2, накапливающиеся данные указывают на то, что вирус может распространяться на многие органы, включая сердце, почки, кишечник, мозг, а также на кровеносные сосуды. Поэтому междисциплинарный подход становится решающим для оценки и последующего наблюдения пациентов с COVID-19.

 

В настоящее время эпидемиологические и клинические проявления, патогенез и осложнения у больных COVID-19 во время острой фазы четко описаны, однако долгосрочные последствия заболевания остаются в значительной степени неясными.

 

Частота постковидных последствий оценивается в 35 % и выше. Симптомы у тех, кто не был госпитализирован, могут сохраняться более 4 недель. У госпитализированных пациентов (с тяжелым течением заболевания) после COVID-19 симптомы сохраняются в течение 8 или более недель после выписки.

 

Эксперт приводит результаты поиска в PubMed и Web of Science исследований, опубликованных с 1 января 2020-го по 11 марта 2021 года, в которых изучались стойкие симптомы после заражения COVID-19. Систематический обзор включал 45 исследований, 9 751 пациента с COVID-19.

 

Стойкие симптомы определялись как сохраняющиеся в течение не менее 60 дней после постановки диагноза, появления симптомов или госпитализации или не менее 30 дней после выздоровления после острого заболевания или выписки из больницы.

 

Ирина Зуева:

 

Средняя доля лиц, испытывающих по крайней мере один стойкий симптом, составила 72,5 %. Индивидуальные симптомы, встречающиеся наиболее часто, включали одышку (36 %), усталость или истощение (40 %), нарушения сна или бессонницу (29,4 %).

 

Наиболее распространенные симптомы у пациентов после COVID-19 через год после выписки из больниц в Ухане (Китай) (n=2 433): усталость, потливость, стеснение в груди, беспокойство, миалгия. 45 % сообщили по крайней мере об одном симптоме. Пожилой возраст, женский пол и тяжелое течение заболевания во время пребывания в стационаре были связаны с более высоким риском усталости.

 

В рамках другого исследования 239 пациентов с подтвержденным COVID-19 обследовали через 10 и 23 недели после появления симптомов инфекции.

 

Средний возраст респондентов — 50 лет (39–56). 198 из них — женщины. У 142 человек не было сопутствующих заболеваний, 62 госпитализировались во время COVID-19. Использовалась шкала оценки индивидуальной выраженности усталости. Результаты: 85 % испытывали выраженную усталость на 10-й неделе и 78 % — на 23-й. При этом показатели физической, но не умственной усталости были ниже на 23-й неделе.

 

В следующем исследовании (n=2 113) также изучались стойкие симптомы после инфекции. На 79-й день многие симптомы сохраняются, только в меньшем проценте случаев. 85 % пациентов до COVID-19 чувствовали себя абсолютно здоровыми людьми, а на 79-й день после перенесенного заболевания 30 % продолжали чувствовать себя плохо, 65 % — близко к этому. Респонденты отмечали огромное количество симптомов, особенно после того, как перенесли COVID-19. 40 % описывали до 5 симптомов, еще 40 % — до 10, у 14–15 % сохранялось до 15 симптомов.

 

Исследования продолжаются. Ученые задаются вопросами: каковы долгосрочные последствия COVID-19 для качества жизни, связанного со здоровьем? Каковы долгосрочные эффекты COVID-19 на функциональную работоспособность?

 

Признаки астении

 

Ирина Зуева:

 

У пациентов с COVID-19 может развиваться постинфекционная астения, которая проявляется длительным рецидивом истощения, когнитивной дисфункцией, депрессией, нарушением сна и другими симптомами после минимальной физической и умственной усталости. Это наиболее распространенный синдром, частота которого колеблется от 17,5 % до более высоких показателей (72 %) у госпитализированных с COVID-19.

 

Пациенты сообщали о наличии астении в течение 7 месяцев после начала COVID-19, некоторые продолжают испытывать астению после 7 месяцев наблюдения. Кроме того, отмечены случаи инвалидизации. Ряд авторов сообщает о наличии астении у 40 % больных через 2 месяца после перенесенного COVID-19.

 

Постинфекционный астенический синдром возникает в результате перенесенного заболевания инфекционного характера (ОРВИ, COVID-19,
гриппа, ангины, гепатита и др.). Первые симптомы появляются через 1–2 недели после болезни и сохраняются в течение 1–2 месяцев. Если первопричина имела вирусное происхождение, то возможны периоды колебания температуры тела.

 

Клинические проявления постинфекционной астении:

 

  • эмоциональная неустойчивость, которая, как правило, выражается в частой смене настроения, чувстве тревоги, раздражительности, беспокойстве, внутреннем напряжении, неспособности расслабиться;
  • вегетативные и функциональные нарушения в виде частых головных болей, потливости, ухудшения аппетита, ощущения перебоев в работе сердца, одышки;
  • когнитивные нарушения в виде снижения памяти и внимания;
  • повышенная чувствительность к внешним раздражителям;
  • нарушение сна (дневная сонливость, трудности засыпания ночью, отсутствие чувства бодрости после ночного отдыха).
  •  

    Выраженность и продолжительность постинфекционной астении зависят от тяжести интоксикационного синдрома, степени вовлечения нервной системы в патологический процесс, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний, а также от возраста. 

     

    Основные направления в реабилитации пациентов с COVID-19:

     

  • реабилитация респираторной, мышечной функций;
  • реабилитация неврологических, психологических и когнитивных функций;
  • нутритивная реабилитация;
  • реабилитация коморбидных расстройств;
  • медикаментозная реабилитация (профилактика поздних тромбозов и тромбоэмболий, ускорение разрешения консолидатов в легких, коррекция нарушений сна, преодоление стресса, тревоги, депрессии).
  •  

    Ирина Зуева:

     

    На данном этапе нам не хватает именно медикаментозной поддержки, чтобы уменьшить проявления, с которыми обращаются пациенты после перенесенного COVID-19. Мы провели исследование с целью изучить эффективность и безопасность оксиэтиламмония метилфеноксиацетата у пациентов с постинфекционной астенией, перенесших COVID-19 на амбулаторном этапе.

     

    Критерии исключения из исследования: значимые сердечно-сосудистые заболевания (миокардит, тромбоэмболия легочной артерии, ишемическая болезнь сердца), аритмия, сердечная и дыхательная недостаточность, применение антидепрессантов, выраженные эмоциональные и поведенческие расстройства, употребление психоактивных веществ.

     

    Восемьдесят пациентов (старше 18 лет) были рандомизированы на основную и контрольную группы по 40 человек каждая. Основная группа получала оксиэтиламмония метилфеноксиацетат в течение 8 дней.

     

    Частота встречаемости различных симптомов у пациентов, перенесших COVID-19 (n=80):

     

  • усталость — 72;
  • плохой сон — 60;
  • раздражительность — 45;
  • головные боли — 25;
  • одышка — 24;
  • снижение памяти — 41;
  • сердцебиение — 34;
  • потливость — 38;
  • депрессия — 21;
  • тревога — 28;
  • кашель — 4;
  • изменение аппетита — 8;
  • артралгии — 5;
  • миалгии — 3.
  •  

    Типичный портрет пациента, который приходит на амбулаторный этап к терапевту: человек с жалобами на усталость, плохой сон, раздражительность, сердцебиение, потливость и снижение памяти.

     

    Ирина Зуева:

     

    Пациенты, участвовавшие в исследовании, не были госпитализированы, имели легкое течение инфекции. Несмотря на это, у 18,75 % диагностирована выраженная астения, у 71,25 % — умеренная и у 10 % — легкая. В основной группе на фоне проводимой терапии оксиэтиламмония метилфеноксиацетатом отмечалась положительная динамика: на 8-й день 80 % не имели симптомов астении, у 20 % присутствовала легкая астения. В контрольной группе 5 % пациентов имели выраженную астению, 40 % — умеренную, 35 % — легкую.

     

    Кроме того, в основной группе отмечалось улучшение качества сна и эмоционального фона. Почему мы остановились на адаптогене? Что лучше — адаптоген или стимулятор? Адаптоген действует быстрее стимулятора, не нарушает сон, повышает работоспособность и фактически не имеет побочных эффектов. У выбранного нами препарата двойное действие: с одной стороны, иммуномодулирующее, с другой — адаптогенное.

     

    Таким образом, резюмирует эксперт, у пациентов, перенесших COVID-19 на амбулаторном этапе, преобладает умеренная астения. Необходимо продолжить изучение последствий и прогноза выздоровевших с целью разработки рекомендаций по их ведению. 

     

    Экспресс-диагностика астенического состояния

     

    Использовалась шкала астенического состояния Л. Д. Малковой, адаптированная Т. Г. Чертовой на основе Миннесотского многоаспектного личностного опросника. Шкала состоит из 30 пунктов, отражающих характеристики астенического состояния.

     

    Каждый выбранный ответ имеет балльную характеристику:

     

  • «Нет, неверно» — 1 балл.
  • «Пожалуй, это так» — 2 балла.
  • «Верно» — 3 балла.
  • «Совершенно верно» — 4 балла.
  •  
			Лечение постинфекционной астении у пациентов, перенесших COVID-19 на амбулаторном этапе

    Интерпретация результатов:

     

  • От 30 до 50 баллов — отсутствие астении.
  • От 51 до 75 баллов — слабая астения.
  • От 76 до 100 баллов — умеренная астения.
  • От 101 до 120 баллов — выраженная астения.
  •  

    Оценка психического состояния

     

    Ирина Зуева:

     

    Безусловно, крайне значим эмоциональный фон, поэтому мы оценивали психическое состояние пациентов при помощи госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS). Также один из самых устойчивых симптомов — нарушение сна.

     

    Опросник сна (А. М. Вейн, 2006)
			Лечение постинфекционной астении у пациентов, перенесших COVID-19 на амбулаторном этапе

    Интерпретация результатов:

     

  • 22 и более баллов — без нарушений сна.
  • 19–21 балл — пограничные нарушения сна.
  • Менее 19 баллов — выраженные нарушения сна.
  •  

    
			Лечение постинфекционной астении у пациентов, перенесших COVID-19 на амбулаторном этапе
    Кетевана Мешкова, доцент кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета РНИМУ им. Н. И. Пирогова, кандидат мед. наук.«Как удар о стену»

     

    Своим взглядом на вопрос постковидной астении также поделилась доцент кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета РНИМУ им. Н. И. Пирогова, кандидат мед. наук Кетевана Мешкова.

     

    Кетевана Мешкова:

     

    Нам казалось, что пациенты, которые очень тяжело болеют, скорее будут подвержены постковидной астении. На самом деле исследования показывают, что перенесшие заболевание в легкой форме, без кислородной поддержки, наиболее подвержены утомляемости, одышке, нарушениям памяти, концентрации внимания и сна, а также тревоге и депрессии.

     

    В то время как пациенты после ОРИТ больше страдали от различных болевых синдромов.

     

    Как люди описывают свое состояние после COVID-19?

     

    Кетевана Мешкова привела несколько примеров.

     

  • «Усталость буквально похожа на удар о стену. Я больше не могу бодрствовать, мне нужно лечь спать».
  • «Чувствовал себя потерянным за рулем, и мне пришлось остановиться и найти свое местоположение в GPS, чтобы вернуться домой. Это маршрут, который я проделывал сотни раз».
  • «Не могу сосредоточиться на чтении сложных текстов и очень устаю от этого».
  • «Моя жизнь совсем не такая, как была раньше, и это не совсем та жизнь, которую я хочу».
  •  

    Пациенты с астенией, по их словам, чувствуют себя как «призрак», «ежик в тумане», «выжатый лимон», «поникший цветок», «мятая тряпка», «белка в колесе», описывают свое состояние в выражениях «как с похмелья», «я никакая».

     

    Кетевана Мешкова:

     

    В МКБ-10 диагноз «астения» отсутствует, однако его проявления рассматриваются в рубриках «неврастения» (F48.0), «органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство» (F06.6), «синдром утомляемости после перенесенной вирусной болезни» (G93.3), «недомогание и утомляемость» (R53), «переутомление» (Z73.0), «психастения» (F48.8).

     

    Токсическое воздействие вирусов на нервную систему — одна из причин постинфекционной астении. Это состояние не является для насновым, однако такой длительной и интенсивной астении, как постковидная, мы не фиксировали.

     

    Кроме того, обращает внимание эксперт, астения может быть коморбидна тревожно-депрессивным расстройствам, которые встречаются у перенесших коронавирусную инфекцию.

     

    Кетевана Мешкова:

     

    Для пациентов после COVID-19 консультирование по прогнозу и установлению ожиданий будет затруднено, и клиницистам придется признать степень неопределенности. Поэтому обучение пациентов и их семей тому, как справляться с этой неопределенностью, будет особенно важным аспектом реабилитации.

     

    Рекомендаций, основанных на принципах доказательной медицины, по лечению неврологических нарушений после COVID-19 не существует. Но мы можем опираться на знания, которыми обладаем в связи с другими заболеваниями. Возможности санаторно-курортного лечения, брошюра ВОЗ «Рекомендации для поддержки самостоятельной реабилитации после болезни, вызванной COVID-19» и так далее.

     

    Терапия неврологических и нейропсихиатрических проявлений постковидного синдрома

     

    Патогенетическая:

     

  • вектор тромбообразования (антикоагулянты);
  • вектор воспаления? (гормоны? НПВС?);
  • вектор дегенеративного каскада, стимуляция нейропластичности;
  • вектор регуляторных нарушений (вегетокорректоры).
  • Симптоматическая:

     

  • астения (антиастенические препараты);
  • диссомния (оптимальные гипнотики, антидепрессанты);
  • тревога (анксиолитики);
  • когнитивное снижение (нейротрофические, антидементные препараты);
  • моторные и сенсорные нарушения (метаболические?).
  •  

    Кетевана Мешкова:

     

    Наиболее оптимальная тактика — применение мультимодальных препаратов.

     

    Источник: medvestnik.by

    Оставьте ответ

    Ваш электронный адрес не будет опубликован.