Рассеянный склероз и коморбидные психические расстройства

0 6

        Рассеянный склероз и коморбидные психические расстройства
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Ежегодно в Беларуси регистрируется более 50 случаев рассеянного склероза на 100 тысяч населения (начиная с 2012-го). Среди особенностей клиники заболевания обращают на себя внимание различные психопатологические симптомы.

 

В настоящее время в РНПЦ психического здоровья совместно с кафедрой нервных и нейрохирургических болезней БГМУ реализуется научно-исследовательский проект по изучению распространенности и особенностей коморбидных психических расстройств у пациентов с рассеянным склерозом для разработки методов диагностики и лечения. Подробнее рассказала заместитель директора по медицинской части РНПЦ психического здоровья, кандидат мед. наук, доцент Оксана Шилова.

 

Особенности заболевания

 


        Рассеянный склероз и коморбидные психические расстройства
Рассеянный склероз (РС), объясняет Оксана Шилова, является важной проблемой современной медицины. Это аутоиммунное демиелинизирующее заболевание, которое поражает преимущественно молодых людей трудоспособного возраста и характеризуется множественным повреждением центральной нервной системы, хроническим прогрессирующим течением и приводит к неуклонно нарастающей инвалидизации.

 

К особенностям клиники РС относятся:

 

  • дебют в молодом возрасте;
  • волнообразное течение;
  • широкий спектр неврологических симптомов;
  • разнообразные нейропсихологические и психопатологические проявления.
  • Среди клинических признаков РС наиболее часто встречаются симптомы поражения системы организации произвольных движений (параличи и парезы), мозжечка и ствола мозга (координаторные, зрительные и чувствительные нарушения), нарушения тазовых органов, а также когнитивные и психические расстройства.

     

    Существует несколько концепций в отношении механизма развития психопатологических симптомов при РС:

     

  • психическое расстройство расценивается как реакция на инвалидизирующее хроническое заболевание;
  • психопатологические симптомы и синдромы как результат декомпенсации преморбидных личностных особенностей;
  • психопатологические симптомы и синдромы как клинические проявления рассеянного склероза.
  •  

    Оксана Шилова:

     

    Чаще всего неврологи рассматривали психопатологические симптомы как самостоятельные признаки рассеянного склероза. Но к чему это приводило? К тому, что лечение расстройств психической сферы при данной патологии в большинстве случаев не проводилось вовсе.

     

    Мы проанализировали около 2,5 тысячи архивных медицинских карт пациентов с рассеянным склерозом, проходивших стационарное лечение в 10-й ГКБ Минска за 5 лет. Достаточно стабильно, хотя и нечасто, назначался только зопиклон.

     

    Практически в каждом описании состояния пациента отмечались нарушения эмоционально-волевой и когнитивной сферы («угнетен», «эйфоричен», «тревожен», «истощаем»), но психиатром или психотерапевтом проконсультированы с назначением лечения лишь 10 человек. В отношении оценки психопатологических симптомов при рассеянном склерозе мы предлагаем концепцию самостоятельного коморбидного психического расстройства, которое нужно диагностировать и лечить.

     

    Тревога, депрессия, когнитивные нарушения

     

    Психопатологические синдромы, которые встречаются при РС, по словам Оксаны Шиловой, достаточно четко изучены и описаны. Так, депрессия — одно из наиболее частых психических нарушений. По данным Feinstein A. et al. на 2018 год, распространенность большого депрессивного расстройства у пациентов с РС в течение жизни составляет 25–50 %, что примерно в 5 раз больше, чем в общей популяции.

     

    По данным систематического обзора Marrie R., Reingold S., распространенность тревожных расстройств при РС варьирует от 13 % до 31,7 %, симптомов тревоги — от 26 % до 63,4 %, что в 3 раза выше, чем в общей популяции. Возможно развитие эйфории и маниакальных состояний, однако этому вопросу, по словам эксперта, мало уделено внимания в зарубежной литературе, несмотря на частые упоминания при описании клинических проявлений. 

     

    Следует иметь в виду, отмечает Оксана Шилова, что тревожность, эйфоричность, эмоциональная неустойчивость могут быть также осложнением лечения РС, в т. ч. кортикостероидами. Наиболее частый симптом при РС — астения (утомляемость), которая встречается в 75–85 % случаев. 50–60 % пациентов считают ее фактором, значительно отягощающим течение болезни, т. к. это отрицательно сказывается на повседневной жизни, настроении, когнитивном и социальном функционировании.

     

    В последние годы психопатологические аспекты РС стали активно изучаться и было установлено, что когнитивные нарушения при данном заболевании встречаются в 54–65 % случаев и являются разнообразными по клинике и степени выраженности.

     

    Многоцентровые исследования, выполненные в Латинской Америке (2011–2016), показали, что 43 % пациентов с различными клиническими формами РС имеют когнитивные нарушения, 29 % — депрессию и 20,9 % — другие коморбидные психические расстройства.

     

    Частота когнитивных нарушений возрастает при прогрессирующем течении рассеянного склероза, т. к. увеличивается объем поражения мозговой ткани. По результатам проведенного в Аргентине (Caceres et al.) многоцентрового эпидемиологического исследования, когнитивные нарушения выявлены у 46 % пациентов с РС.

     

    Собственное исследование

     

    Оксана Шилова:

     

    Наши сотрудники обследовали 120 пациентов с установленным диагнозом рассеянного склероза, имеющих различные типы течения заболевания и различные клинические формы.

     

    Комплексная работа с пациентами включала исследование их неврологического статуса, методы нейровизуализации, оценку когнитивных функций с помощью шкалы MoCA, а также структурированное скрининговое интервью для предварительной оценки психического состояния, которое в т. ч. может использоваться терапевтами и неврологами. Оценивалось также качество жизни, связанное со здоровьем.

     

    В результате исследования выявлены следующие психопатологические симптомы:

     

  • большой депрессивный эпизод — 24 % пациентов;
  • суицидальные тенденции — 12 %;
  • гипоманиакальные состояния (симптом, эпизод) — 42 %;
  • паническое расстройство — 20 %;
  • агорафобия — 12 %;
  • социальная фобия — 6 %;
  • обсессивно-компульсивное расстройство — 4 %;
  • посттравматическое стрессовое расстройство — 6 %;
  • генерализованное тревожное расстройство — 18 %.
  •  

    Оксана Шилова:

     

    Среди психопатологических проявлений у пациентов с рассеянным склерозом чаще всего встречались симптомы и эпизоды гипомании. Мания отмечалась значительно реже, вероятно, потому что сам пациент не мог адекватно оценить свое состояние, а опросник-скрининг основан именно на этом.

     

    Агорафобия диагностирована у 12 % пациентов и в данном случае являлась ситуационной: страх оказаться в месте, где не смогут оказать помощь. 

     

    Оксана Шилова:

     

    Среди пациентов, не принимающих препараты, изменяющие течение рассеянного склероза (принимали только глюкокортикостероиды либо симптоматическую терапию), данные по выраженности когнитивных нарушений совпадают со среднемировыми. Выраженные когнитивные нарушения отмечены у 4 % в обеих группах. Это объясняется тем, что в обеих группах находились достаточно тяжелые пациенты.

     

    Важно, что те, кто принимал препараты, изменяющие течение рассеянного склероза, в 78 % случаев не демонстрировали когнитивных нарушений, что говорит о перспективности новых методов терапии (см. таблицу).

     

    Параллельно 30 пациентов (те, которые дали добровольное согласие), были проконсультированы психиатром-наркологом для выявления текущих аффективных эпизодов и назначения лечения. Проведена клинико-психопатологическая диагностика, подобрана терапия, состоялись повторные консультации (при необходимости).

     

    Был выполнен сравнительный анализ результатов скринингового тестирования MINI и консультативных заключений специалиста, анализ лечения пациентов (в схеме терапии имелись в т. ч. психофармакологические препараты) и анализ рекомендованной клиническим протоколом терапии выявленных расстройств. Диагнозы установленных коморбидных психических расстройств, отмечает Оксана Шилова, в целом соответствовали вышеупомянутым концепциям: как реакция на болезнь — F43.XX, как личностное расстройство — F6X., аффективные эпизоды — F32.X, F31.X, некоторые действительно соответствовали органическим поражениям — F06.X.

     

    Далее были разработаны алгоритмы диагностики и терапии в зависимости:

     

  • от типа течения РС;
  • проводимого лечения (в частности, применения глюкокортикостероидов);
  • текущего и анамнестического аффективного состояния (депрессивные эпизоды текущие и в анамнезе, гипоманиакальные эпизоды, тревожные расстройства);
  • пола, возраста пациента.
  • Большим открытием для меня стало то, что достаточно часто пациенты соответствовали критериям панического расстройства. Однако, на мой взгляд, это было не типичное паническое расстройство, а скорее своеобразное проживание реального страха упасть, плохо себя почувствовать, страха непредсказуемости неврологических эпизодов.

     

    Основные препараты

     

    Оксана Шилова:

     

    Мы изучили современную научную литературу, и оказалось, что некоторые препараты, которые являются ведущими в лечении аффективных расстройств (в соответствии с актуальным клиническим протоколом), положительно влияют на течение рассеянного склероза.

     

    Речь о вальпроевой кислоте, которая является единственным широко используемым лекарственным средством, обладающим эффектом ингибирования гистондеацетилазы, что позволяет считать ее потенциально перспективной в комплексном лечении рассеянного склероза.

     

    Кроме того, вальпроат натрия показал высокую активность по снижению эксайтотоксичности нейронов головного мозга на животных моделях. Вторая группа препаратов, которые предположительно могут быть эффективны в лечении коморбидных психических расстройств при рассеянном склерозе, — это антидепрессанты. 

     

    Потенциальные механизмы действия антидепрессантов:

     

  • некоторые препараты (флувоксамин, сертралин) являются ингибиторами фермента кислой сфингомиелиназы, воздействуют на белок, который регулирует клеточную стрессовую реакцию на инфекцию, уменьшают вероятность цитокинового шторма и аутоиммунных реакций;
  • антидепрессанты снижают болезненное поведение, чувство усталости и побуждают пациентов с легким течением заболевания быть более активными.
  •  

    Оксана Шилова:

     

    По результатам исследования планируется утверждение инструкции по применению по диагностике и лечению коморбидных психических расстройств при рассеянном склерозе. Алгоритм будет достаточно понятным.

     

    Надеюсь, это поможет нашим коллегам-неврологам работать более продуктивно с пациентами, страдающими рассеянным склерозом и коморбидными психическими расстройствами, а самим пациентам повысить качество жизни.

     

    Таблица. Выраженность когнитивных нарушений.
        Рассеянный склероз и коморбидные психические расстройства

    Оставлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи

    Источник: medvestnik.by

    Оставьте ответ

    Ваш электронный адрес не будет опубликован.