Шпаргалка для педиатра: связь первичных иммунодефицитов с инфекционным агентом

0 5


			Шпаргалка для педиатра: связь первичных иммунодефицитов с инфекционным агентом
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Шпаргалка для педиатра: связь первичных иммунодефицитов с инфекционным агентом

Еще каких-то 10 лет назад первичные иммунодефициты (ПИД) у детей считались достаточно редкой патологией. Их распространенность оценивалась в один случай на 10 тысяч детского населения. Сегодня речь уже идет об одном случае на 1–5 тысяч детей, и частота выявляемости продолжает расти. В рамках научно-практической конференции заведующая кафедрой детских инфекционных болезней БГМУ, главный внештатный специалист Минздрава по детским инфекциям, доктор мед. наук, профессор Оксана Романова рассказала о связи ПИД с инфекционным агентом, обозначила маркеры, которые помогут врачам первичного звена педиатрического профиля, прежде всего педиатрам, детским инфекционистам и оториноларингологам, выделить из общей когорты пациентов ребенка с подозрением на ПИД или врожденную дисрегуляцию иммунного ответа.

 

Что такое ПИД

 


			Шпаргалка для педиатра: связь первичных иммунодефицитов с инфекционным агентом
Оксана Романова, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней БГМУ, доктор мед. наук, профессорПод первичными иммунодефицитами принято понимать врожденные нарушения иммунитета, которые проявляются повышенной восприимчивостью детей к инфекционным агентам, аутоиммунным и аутовоспалительным заболеваниям, аллергии и/или злокачественным новообразованиям. Дети с дисрегуляцией иммунного ответа подвержены частым инфекциям, в т. ч. редким, оппортунистическим, и тяжелому их течению.

 

По данным ВОЗ, в случае прионных заболеваний летальность у детей крайне высока. Например, при заражении бешенством она достигает 100 %, геморрагической лихорадкой Эбола — 80–90 %, геморрагической лихорадкой Марбурга — около 90 %. Но даже такие патогены, как грипп, вирус Коксаки, человеческий метапневмовирус, именно у детей с дисрегуляцией иммунного ответа могут привести к летальному исходу.

 

По словам Оксаны Романовой, в настоящее время в центре внимания генетическая теория инфекционных заболеваний, т. е. опасное для жизни первичное инфекционное заболевание у ребенка рассматривается как результат одного из дефектов гена. Если ребенок восприимчив к нескольким инфекциям, это также указывает на врожденную дисрегуляцию, в основе которой лежит поломка гена.

 

Согласно последней классификации первичных иммунодефицитов, известно по меньшей мере 430 генетических локусов, ответственных за нарушение иммунного ответа. Все виды иммунодефицитов условно объединены в 10 групп:

 

  • иммунодефициты с дефектами клеточного и гуморального звена иммунитета (комбинированные иммунодефициты);
  • преимущественно дефекты антителообразования;
  • комбинированные иммунодефициты с синдромальными признаками;
  • врожденные дефекты количества или функции фагоцитов;
  • аутовоспалительные заболевания;
  • дефицит системы комплемента;
  • дефекты врожденного иммунитета;
  • недостаточность костного мозга;
  • заболевания иммунной дисрегуляции;
  • фенокопии врожденных дефектов иммунной системы.
  •  

    Признаки возможной дисрегуляции иммунного ответа

     

    Существует ряд признаков, которые могут указывать на дисрегуляцию иммунного ответа. Если у пациента отмечаются хотя бы некоторые из описанных ниже признаков, следует рассмотреть необходимость дополнительных обследований и консультации иммунолога, в последующем и генетика, для исключения первичного иммунодефицита:

     

  • 8 и более новых отитов в год;
  • 2 и более синуситов в год;
  • 2 и более курсов антибиотиков с незначительным эффектом;
  • 2 и более пневмоний в год;
  • отставание в весе и росте;
  • рецидивирующие глубокие абсцессы кожи и органов;
  • рецидивирующая молочница во рту или на коже;
  • необходимость проведения внутривенной антибактериальной терапии;
  • 2 и более эпизодов тяжелых инфекций за последние 12 месяцев;
  • случаи ПИД в семье и ранние летальные исходы.
  •  

    Для понимания алгоритма и объема дополнительных диагностических поисков необходимо учитывать:

     

  • возраст начала инфекции;
  • продолжительность заболевания;
  • частоту повторения инфекций;
  • локализацию инфекции;
  • микроорганизмы — возбудители инфекции;
  • проводимое лечение;
  • ответ на терапию.
  •  

    Возраст начала инфекции

     

    Если инфекция манифестирует в возрасте от 0 до 6 месяцев, то чаще всего это может указывать на комбинированную врожденную нейтропению, дефект прилипания лейкоцитов, дефекты трансдукции толл-подобных рецепторов 3; ТКИН (тяжелая комбинированная иммунная недостаточность), полный синдром Ди Джорджи.

     

    Если возраст начала инфекции приходится на период от 7 месяцев до 2 лет, вероятнее всего, дисрегуляция иммунного ответа связана с дефектом антителообразования. Согласно европейскому реестру, частота нарушений антителообразования составляет 55 %, более высокий показатель по реестру США — 78 %. Среди детей средняя распространенность гуморальных иммунодефицитов наиболее высока в возрасте от 1 до 5 лет (29–67 случаев на 100 тысяч детского населения). Чаще всего эти дети подвержены заражению инкапсулированными бактериями (пневмококками, гемофильной палочкой) и имеют в анамнезе хронические или рецидивирующие легочные инфекции на фоне отставания в физическом развитии, хроническую или рецидивирующую диарею. Также у них семейный анамнез отягощен рецидивирующими и тяжелыми инфекциями, или случаями смерти в раннем детстве, или гранулематозным либо аутоиммунным заболеванием.

     

    Если возраст начала инфекции от 2 до 6 лет, то, как правило, следует рассматривать вероятность дефицита иммуноглобулинов А и Е, селективного дефицита антител, комбинированных иммунодефицитов.

     

    Начало инфекции в возрасте от 6 до 18 лет может указывать на дефект комплемента или другой врожденный иммунный дефект, особенно если в этом возрасте ребенок уже имеет 2 и более эпизодов бактериального менингита или сепсиса. Также в этом возрасте прежде всего надо исключить вторичный иммунодефицитный синдром, который связан с ВИЧ.

     

    Клинические признаки первичных иммунодефицитных состояний

     

    В-клеточное звено. Для детей с иммунодефицитами, обусловленными дефектами в B-клеточном звене, характерны рецидивирующие бактериальные синопульмональные инфекции или сепсис, обусловленный полисахаридными инкапсулированными бактериями (чаще всего пневмококками и гемофильной палочкой). Это необъяснимые бронхоэктазы, а также хронический и рецидивирующий гастроэнтерит, в основе которого лежит длительный, не поддающийся лечению лямблиоз или энтеровирусная инфекция. Высока вероятность хронического энтеровирусного менингоэнцефалита и артритов на фоне задержки физического развития (в частности, плохой прибавки в весе).

     

    Т-клеточное звено. Дисрегуляция иммунного ответа характеризуется тяжелыми, рецидивирующими вирусными инфекциями, вызванными вирусом простого герпеса, зостер или цитомегаловирусом, при этом имеющим атипичное течение. Среди клинических признаков — задержка физического развития (маловесность); хронический кандидоз, хроническая диарея; тяжелая/неонатальная экзема или себорейная сыпь; реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ), сопровождающаяся сыпью, нарушением функции печени, хронической диареей. Следует обратить внимание на абсолютную лимфопению, которая сохраняется у таких детей в течение всего неонатального периода и грудного возраста, а также наличие пневмоцистной пневмонии.

     

    Фагоцитарное звено. Отмечается плохое заживление ран, в т. ч. задержка отделения пуповины, лимфадениты или абсцессы мягких тканей. Характерными признаками являются гепатоспленомегалия (хронический гингивит или периодонтит, язвы слизистой полости рта; заражение инфекциями с каталаза-положительными бактериями и грибами) и рецидивирующие обструкции гастроинтестинального или урогенитального тракта.

     

    Система комплемента. Дети из этой категории подвержены ангионевротическому отеку рук, лица, шеи, ЖКТ, аутоиммунным заболеваниям: системной красной волчанке, а также пиогенным бактериальным инфекциям с тяжелым течением, например, менингококковой инфекции.

     

    Менингоэнцефалит у младенца, обусловленный вирусом простого герпеса, папилломавирусная инфекция кожи, включая обширные бородавки, эктодермальная дисплазия и пиогенные инфекции (сепсис, менингиты с тяжелым течением и незначительным эффектом от проводимого лечения) должны служить основанием для обследования пациента на предмет других типов иммунной дисрегуляции.

     

    Любой ребенок, который не имеет основного заболевания, но поступает в отделение реанимации по поводу тяжелой инфекции, должен быть обследован на ПИД и/или ВИЧ.

     

    Очень раннее проявление — первые недели-месяцы жизни — характерно для тяжелой комбинированной иммунной недостаточности (ТКИН). К клиническим проявлениям ТКИН относятся тяжелые инфекции с осложненным течением, которые поражают преимущественно дыхательный тракт, ЖКТ, кожу на фоне отставания в росте, весе (при этом ребенок может родиться с нормальными росто-весовыми показателями), частые диареи, абсолютная лимфоцитопения.

     

    Наиболее часто у пациентов с ТКИН встречаются инфекции, которые характеризуются серьезным поражением внутренних органов с развитием выраженной легочной, печеночной недостаточности, тяжелым поражением ЦНС.

     

    Дефицит массы тела — ведущий симптом поражения ЖКТ у пациентов с ТКИН. На фоне дефицита веса нередки хронический гастроэнтерит, персистирующая инфекция, что обусловлено энтеровирусной, ротавирусной, аденовирусной инфекциями.

     

    Свои иммунологические особенности и генетические мутации имеет агаммаглобулинемия. В частности, ее можно заподозрить по снижению уровня иммуноглобулинов (все изотипы Ig сильно снижены), отсутствию В-лимфоцитов (<2 %), отсутствию специфического ответа антител.

     

    Агаммаглобулинемия часто сопровождается рецидивирующими, тяжелыми бактериальными инфекциями, хронической диареей, хронической энтеровирусной инфекцией.

     

    Почти половину случаев (46 %) в структуре ПИД занимает общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН). Ее отличает низкий уровень IgG; нормальный или низкий уровень IgA, IgM; нормальное или низкое количество В-лимфоцитов. Для ОВИН характерны частые тяжелые инфекции дыхательных путей, повышенная частота тяжелого течения гепатита, обусловленного вирусом гепатита С, цитомегаловирусная инфекция, ветряная оспа, корь.

     

    Х-сцепленная агаммаглобулинемия. Почти 85 % детей с Х-сцепленной агаммаглобулинемией к 5-летнему возрасту имеют случаи инвазивных бактериальных инфекций (септицемия, менингит, остеартикулярные инфекции), инкапсулированные бактерии (например, гемофильная палочка типа b, стрептококк пневмонийный, золотистый стафилококк). У более половины детей инфекции проявляются к возрасту одного года. У 50 % детей наблюдаются хроническая диарея, хроническая ротавирусная инфекция, стеаторея или синдром мальабсорбции, инфекции, обусловленные лямблиозом, инфекции верхних дыхательных путей. Отличительной чертой являются тяжелые и хронические энтеровирусные инфекции с более острым началом с высокой лихорадкой. В начале заболевания развивается атаксия с потерей когнитивных навыков.

     

    Крайне полезную роль для повышения настороженности в отношении иммунодефицита играет физический осмотр. Например, отсутствие или уменьшение миндалин и лимфоузлов может быть признаком Х-сцепленной и аутосомной рецессивной агаммаглобулинемии и Х-сцепленного гипер-IgМ-синдрома. А при ОВИН, как правило, подсказкой врачу-педиатру служит наличие лимфаденопатии, спленомегалии, рубцовой ткани на барабанных перепонках, хрипов в легких.

     

    Характеристика детей с врожденным ПИД

     

    Для детей с врожденными формами ПИД характерны:

     

  • оппортунистические инфекции (риносинцитиальный вирус, BCG);
  • упорный кандидоз кожи и слизистых;
  • упорная диарея, синдром мальабсорбции;
  • повторные бактериальные инфекции кожи, подкожной жировой клетчатки, лимфоузлов, внутренних органов (такие как деструктивная пневмония, абсцессы печени);
  • наличие 4 и более новых отитов в течение одного года;
  • 2 и более серьезных инфекций синусов или пневмоний в течение одного года;
  • отставание в развитии у младенцев на фоне необычных инфекций и диареи;
  • лимфаденопатия в сочетании с гепатоспленомегалией (при исключении злокачественных новообразований и специфических инфекций);
  • артриты, дерматомиозиты, склеродермия;
  • гипоплазия лимфоидной ткани (в частности, гипотрофия тимуса — маленький тимус или его отсутствие);
  • осложнения после введения живой вакцины;
  • стойкая абсолютная лимфопения (<1 500/мкл у пациентов старше 5 лет и <2 500/мкл у пациентов до 5 лет);
  • семейный анамнез иммунодефицита и/или случаи необъяснимой смерти в возрасте до 30 лет.
  •  

    Пристального вни-мания и настороженности в отношении возможной дисрегуляции иммунного ответа требуют пациенты с симптомами инфекции в первые дни или недели жизни, а также пациенты, у которых наблюдается медленный ответ на антибактериальную терапию, несмотря на идентификацию патогена и назначение адекватной этиотропной терапии, или он вовсе отсутствует.

     

    Дополнительные обследования по поводу иммунодефицита рациональны, если адекватная этиотропная терапия ведет не к искоренению инфекции, а всего лишь к ее подавлению. Также существует вероятность ПИД, если условно-патогенные микроорганизмы вызывают тяжелое или рецидивирующее течение инфекций. Либо возбудителями инфекций являются необычные или «непатогенные» микроорганизмы.

     

    К характерным особенностям детей с ПИД нужно также отнести наблюдение одновременно нескольких инфекционных заболеваний у одного пациента; рецидивирующие, плохо поддающиеся традиционной терапии инфекции респираторного и желудочно-кишечного тракта.

     

    Что понимать под тяжелыми/серьезными инфекциями?

     

  • Персистирующую лихорадку в течение недели или дольше.
  • Отсутствие реакции на антибиотики и/или необходимость их внутривенного введения.
  • Инфекции с необычным возбудителем.
  • Необычные осложнения (например, мастоидит, плеврит, абсцессы).
  • Постоянные отклонения лабораторных показателей (лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, увеличенный СРБ).
  • Частые госпитализации.
  •  

    Задача врачей первичного звена педиатрического профиля: из всей когорты наблюдаемых детей выделить ребенка с возможной дисрегуляцией иммунного ответа и направить на консультацию к иммунологу.

     

    Основной скрининг ПИД

     

    При вирусной, кандидозной, пневмоцистной инфекциях, при рецидивирующих пиогенных инфекциях с подозрением на дисрегуляцию иммунного ответа прежде всего необходимы:

     

  • общий анализ крови с абсолютным количеством лимфоцитов;
  • обычная иммунограмма: акцент на показатели Т-, В-, NK-клетки, наивные
  • Т-клетки, анализ пролиферации (М/А) HLA-DR (CD40L/CD40…), IgA, IgG, IgM — специфические антитела;
  • направление к иммунологу для проведения генетических исследований.
  •  

    Консультация клинического иммунолога показана детям с тяжелым течением инфекционных заболеваний, с плохим ответом на антибактериальную терапию. Пациентов с длительной диареей и синдромом мальабсорбции следует также исследовать на врожденные ошибки иммунитета.

     

    Необходимо генетическое подтверждение поломки гена — без него невозможно определиться с разновидностью иммунодефицита. От этого в свою очередь зависит тактика дальнейшего лечения пациента:

     

  • ранние показания к трансплантации гемопоэтических стволовых клеток;
  • раннее заселение кишечника нормальной микрофлорой;
  • заместительная терапия иммуноглобулином;
  • профилактическое назначение антибиотиков и противогрибковой терапии.
  •  

    Источник: medvestnik.by

    Оставьте ответ

    Ваш электронный адрес не будет опубликован.