Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Современный взгляд на возрастную макулодистрофию
Еще совсем недавно диагноз «возрастная макулодистрофия» (ВМД) считался почти приговором и грозил неизбежной слепотой. Но медицинская наука и клиническая практика не стоят на месте: сегодня при раннем выявлении патологии возможно приостановить прогрессирование болезни и наступление терминальных стадий поражения сетчатки.
О диагностике и современных подходах к лечению возрастной макулодистрофии рассказали специалисты — заведующая офтальмологическим консультативно-диагностическим отделением 10-й ГКБ Минска, врач-офтальмолог высшей категории Виктория Витт и заведующая кафедрой глазных болезней БГМУ доктор мед. наук Людмила Марченко.
Виктория Витт, заведующая офтальмологическим консультативно-диагностическим отделением 10-й ГКБ Минска, врач-офтальмолог высшей категорииВиктория Антоновна, какова в нашей стране стратегия выявления возрастной макулодистрофии? С введением общеврачебной практики часть функций офтальмолога теперь возложена на ВОП. В каких случаях он должен направить пациента на консультацию к офтальмологу?
«Действительно, врач общей практики может проверить остроту зрения, измерить внутриглазное давление, осмотреть глазное дно. И если обнаруживает у пациента офтальмологические проблемы или пациент сам приходит с жалобами на снижение зрения, то ВОП направляет его к офтальмологу. Кроме того, граждане старше 40 лет должны регулярно, не реже одного раза в год проходить профилактические осмотры у офтальмолога. Снижение остроты зрения, которое невозможно откорректировать линзами при подборе очков, всегда является основанием для проведения углубленного обследования. Заподозрить возрастную макулодистрофию позволяет осмотр сетчатки с широким зрачком. Одним из самых простых и доступных тестов, позволяющих оценить центральное зрение, является тест Амслера. Также на уровне поликлиник проводится офтальмоскопия — осмотр глазного дна при обязательно расширенном зрачке.
Для окончательной постановки диагноза и определения тактики лечения пациенты направляются в офтальмологические центры. Пациентов из районов направляют в областной центр, минчан в зависимости от территориальной принадлежности — в одну из трех ГКБ (3, 10 или 11-ю).
В целях раннего выявления возрастной макулодистрофии очень важно всех пациентов из групп риска (подробнее о группах и факторах риска, клинической симптоматике, начальных формах ВМД см. «Медицинский вестник» № 39 от 24.09.2020 или сайт medvestnik.by — Прим. ред.), а также тех, у кого обнаружена сухая форма возрастной макулодистрофии, обучить самостоятельному прохождению теста Амслера для самоконтроля. При появлении искажения линий и пятна в центре рекомендовать как можно быстрее обратиться к врачу».
Какие методы применяются на уровне офтальмологических центров для постановки диагноза ВМД, определения ее формы и стадии заболевания?
«Для этого применяется ряд инструментальных методов обследования, которые позволяют оценить макулярную зону сетчатки, сетчатку в целом и другие структуры глаза для выявления всех возможных причин снижения зрения. Например, чтобы исключить катаракту, выполняется биомикроскопия переднего отрезка глазного яблока. Дифференциальная диагностика ВМД проводится с различными заболеваниями сетчатки.
Высокоинформативный метод — оптическая когерентная томография макулярной зоны. По сути, это прижизненное и в то же время бесконтактное исследование слоев сетчатки. При влажной и сухой формах картина будет разная. Сухая форма проявляется изменениями пигментного эпителия в макулярной зоне и наличием ретинальных отложений — друз. Для влажной формы на начальных стадиях характерны отслойки пигментного эпителия, субретинальные геморрагии и/или субретинальный выпот, неоваскуляризация хориоидеи, на поздних терминальных стадиях — дископодобный рубец. Также для оценки сосудов сетчатки применяется флюоресцентная ангиография. Микропериметрия позволяет оценить порог светочувствительности центральной зоны сетчатки в определенных точках. При электроретинографии получаем графическое выражение электрической активности сетчатки в ответ на световое раздражение. Это исследование дает возможность провести дифференциальную диагностику заболеваний сетчатки и зрительных путей различного генеза».
Людмила Марченко, заведующая кафедрой глазных болезней БГМУ доктор мед. наукЛюдмила Николаевна, какие подходы к лечению возрастной макулодистрофии сегодня используются и имеют наиболее высокую эффективность?
«Основная цель лечения при ВМД, как влажной, так и сухой форм, — замедлить потерю центрального зрения. При сухой форме акцент делается на применение витаминов и микроэлементов, укрепляющих систему антиоксидантной защиты организма. Многочисленными клиническими исследованиями доказано: длительный прием лютеина, зеаксантина и антиоксидантов, а также микроэлементов (цинк, медь и др.) предотвращает прогрессирование ВМД. Достичь нужного содержания этих веществ в рационе весьма сложно, поэтому пациентам с ВМД необходимо назначать курсы витаминно-минеральных комплексов. Врачи должны обращать внимание пациентов, что не все схожие по составу «комплексы для глаз» одинаково эффективны, оправдан только прием препаратов с высокой биодоступностью. Профилактическое лечение людям с высоким риском перехода возрастной макулопатии в ВМД следует проводить 2 раза в год в течение 3 месяцев. При наличии клинических признаков ВМД — 2 раза в год по 4 месяца непрерывно.
При лечении влажной формы возрастной макулодистрофии на начальных стадиях у некоторых пациентов применяется фотодинамическая терапия (ФДТ) с введением фотосенсибилизатора и воздействием специального лазера. При проведении сеанса ФДТ новообразованные сосуды в сетчатке тромбируются, очаг поражения становится «сухим», падение зрения приостанавливается.
К сожалению, эффект от одного сеанса, как правило, временный. Примерно через три месяца сосуды в очаге вновь «открываются», зрение понижается. Таким пациентам проводятся повторные сеансы 2–3 раза в год. На кафедре разработан и используется импортозамещающий метод ФДТ с применением отечественных фотосенсибилизатора и лазерной установки.
Настоящим прорывом в лечении влажной формы ВМД стало применение анти-VEGF-препаратов. Механизм их действия основан на блокировании сосудистого эндотелиального фактора роста, который является медиатором ангиогенеза, повышенной проницаемости сосудов и воспаления. Интравитреальные инъекции выполняются в стерильных условиях, лекарство вводится тонкой иглой в полость стекловидного тела через склеру. Эффект анти-VEGF-терапии заключается в приостановке развития хориоидальной неоваскуляризации и поддержании остроты зрения. Наилучший результат достигается у пациентов, обратившихся в начале активной фазы болезни, когда зрение еще не потеряно ниже 3–5 строчек в таблице».
Проводятся ли в нашей стране какие-либо научные исследования по ВМД?
«Наша кафедра сейчас занимается изучением генетических особенностей этой болезни. Такая идея возникла на основе наблюдений за пациентами. Нередко при сборе анамнеза выявляется наследственность заболевания в нескольких поколениях. Прослеживается определенная взаимосвязь возникновения ВМД с некоторыми особенностями внешности человека. Так, гораздо чаще среди пациентов с ВМД встречаются люди со светлой кожей и светлым цветом глаз. В изучении всех этих закономерностей наша кафедра тесно сотрудничает с Институтом генетики и цитологии НАН Беларуси, в рамках союзного государства выполнялась работа по изучению индивидуальных особенностей человека по характеристикам его ДНК. Продолжением стала новая тема «Изучение вариабельности цвета радужки глаз в норме и при патологии, разработка метода таргетной терапии ВМД на основании генетического скрининга пациентов».
Надеемся, что в процессе научных исследований по данной тематике мы сможем продвинуться вперед и в понимании того, почему разные пациенты дают совершенно разный ответ на анти-VEGF-терапию. Часть пациентов положительно реагирует на один препарат, часть — на другой, а у третьих вообще не регистрируется позитивная динамика. Выяснение генетических характеристик этих пациентов позволит более персонализированно проводить терапию с использованием препаратов против фактора роста эндотелия сосудов.»
В этом году в Беларуси зарегистрирован еще один препарат для анти-VEGF-терапии. В Европе и Америке он уже применяется и, судя по публикациям в научной прессе, дает хороший результат…
«Да, мы тоже с большим интересом ожидаем этот препарат. Насколько мне известно, он поступит в начале следующего года».
А в целом для государства насколько значима проблема возрастной макулодистрофии?
«Число пациентов с ВМД неуклонно растет во всем мире. Несколько лет назад эта патология с четвертой позиции переместилась на третью в структуре причин инвалидности по зрению и слепоты. В этой связи ранняя диагностика и лечение ВМД приобретают огромную актуальность и социальную значимость, в том числе и в Беларуси.
Проводимые в некоторых европейских странах исследования показали: применение интравитреальных инъекций анти-VEGF-препаратов позволяет предотвратить рубцовые стадии процесса, ведущие к потере центрального зрения, и снизить инвалидность при ВМД в 2 раза. Тем самым сократить государственные выплаты по причине утраты зрения, сохранить трудоспособность и, соответственно, налоговые отчисления в бюджет. Таким образом, затраты на лечение пациентов с ВМД в конечном итоге экономически выгодны для государства».
Данная информация предназначена только для медицинских и фармацевтических работников. Подлежит распространению в местах проведения медицинских или фармацевтических выставок, семинаров, конференций и иных подобных мероприятий или прямой передаче медицинским и фармацевтическим работникам. Распространение информации любыми другими способами, которые открывают доступ к ней неопределенному кругу лиц, запрещено. Использованные изображения не являются изображениями реальных пациентов. Статья создана при поддержке Novartis Pharma Services AG (Швейцария), представительство в Республике Беларусь. BY/OPHT/10.2020/pdf/90838
Источник: medvestnik.by
Комментарии закрыты.