Диагностика белково-энергетической недостаточности у детей

0 3

        Диагностика белково-энергетической недостаточности у детей
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Одной из актуальных проблем современной педиатрии является недостаточность питания (мальнутриция, или белково-энергетическая недостаточность (БЭН)) — дисбаланс между потребностью в пищевых веществах и их поступлением в организм ребенка, вследствие чего развивается накопительный дефицит энергии, белка и микронутриентов. Изменение нутритивного статуса сопряжено с патологическими изменениями, включая нарушение роста и развития, замедление когнитивных и поведенческих функций и др., которые могут сохраняться на протяжении всей жизни.

 

Об алгоритме и методах своевременной диагностики недостаточности питания в ходе республиканской научно-практической конференции по вопросам диетологии рассказала Жанна Безлер, заместитель директора по медицинской части Республиканского клинического центра паллиативной медицинской помощи детям, кандидат мед. наук, доцент.

 

Механизмы развития

 


        Диагностика белково-энергетической недостаточности у детей
Недостаточность питания при любом заболевании снижает эффективность лечения, увеличивает риск развития осложнений, частоту и длительность госпитализаций, затраты на лечение, ухудшает качество жизни пациента и его семьи, а также дальнейший прогноз.

 

Очевидно, что своевременная диагностика БЭН и назначение адекватной диетотерапии являются важными составляющими комплексного лечения, во многом определяющими эффективность активной терапии и возможности пациента к скорейшему восстановлению в реабилитационном периоде.

 

Недостаточность питания прежде всего следует рассматривать как вторичный процесс на фоне заболевания.

 

Приблизительно у 25 % детей при госпитализации развивается недостаточность питания.

 

Есть несколько патофизиологических механизмов развития БЭН:

 

  • неадекватное поступление питательных веществ (например, вследствие затруднения при приеме пищи или снижения аппетита, недоедания);
  • нарушение переваривания пищи, абсорбции;
  • повышенная потребность в нутриентах.
  • При некоторых заболеваниях включается сразу несколько патофизиологических механизмов. Это важно учитывать для выстраивания алгоритма лечения и диетотерапии.

     

    Кроме того, есть еще и внешние причины, к которым относится организация кормления и ухода за ребенком. Это фактор, на который можно воздействовать, обучая родителей и персонал лечебных учреждений.

     

    Алгоритм диагностики БЭН

     

    Выявить факторы риска недостаточности питания

     

    К ним, в частности, относятся:

     

  • не соответствующие норме прибавки роста и веса у детей:
  • 1) на протяжении более 1 месяца у детей младше 2-х лет,

    2) на протяжении более 3 месяцев у детей старше 2-х лет,

    3) потеря веса более 5 %,

    4) снижение скорости роста более 2 см в год от долженствующего;

     

  • невозможность обеспечить суточный рацион на 60–80 % от индивидуальной суточной потребности:
  • 1) детям до 1-го года — более 3 дней подряд,

    2) детям младшего возраста — более 5 дней подряд,

    3) детям старшего возраста и подросткам — более 10 дней подряд;

     

  • общая длительность времени кормления свыше 4–6 часов в сутки. То есть когда родители говорят: «Мы кормим ребенка целый день!», необходимо выявить причины, почему же столько времени уходит на кормление (например, это может быть связано со снижением или отсутствием аппетита, проблемами с глотательной функцией и др.).
  • Кроме того, при сборе анамнеза и опросе необходимо также учесть:

     

  • частоту и объем потребления ребенком пищи и жидкости;
  • аппетит и жажду;
  • состояние полости рта;
  • наличие (или отсутствие) признаков нарушения глотания, аспирации;
  • способность принимать пищу, жидкость;
  • изменения в рационе;
  • наличие сопутствующих заболеваний.
  • Анализ фактического питания ребенка

     

    Это необходимо, чтобы делать рекомендации об изменениях в пищевых привычках, режиме питания, самом рационе. Для этого используется оценка дневника питания (за 3 суток), включающего:

     

  • режим питания: количество приемов пищи, длительность, интервалы между едой;
  • объем каждого приема пищи в течение суток;
  • присутствие в рационе продуктов и блюд, их состав, количество и особенности кулинарной обработки;
  • подсчет калорий, белков, жиров, углеводов, жидкости.
  • Золотой стандарт диагностики недостаточности питания — двухэнергетическая рентгеновская абсорбцио-метрия (денситометрия). Однако это очень дорогой и трудоемкий метод исследования.

     

    Общеклиническое обследование

     

    В первую очередь оно предполагает определение антропометрических показателей:

     

  • измерение веса;
  • измерение роста;
  • вычисление индекса массы тела (кг/м2);
  • измерение окружности плеча (ОП) нерабочей (недоминирующей) руки;
  • измерение толщины кожно-жировой складки над трицепсом нерабочей руки (КЖСТ);
  • вычисление величины окружности мышц плеча (ОМП) по формуле:
  •  

    ОП (см) – (КЖСТ (мм) × 0,314)

     

    Очень важно правильно измерить окружность плеча, чтобы иметь возможность оценивать и сопоставлять результаты в динамике. Показатель величины окружности мышц плеча характеризует состояние мышечной массы, соматический пул белка.

     

    По отклонению этих показателей от референтных значений (нормы) судят о степени БЭН.

     

    В некоторых случаях измерить рост ребенка затруднительно или не представляется возможным (например, у детей с тяжелыми заболеваниями и деформацией тела, лежачих больных). В этом случае необходимо прибегнуть к методикам измерения сегментов тела и вычислять рост при помощи формул.

     

    Вычисление роста по длине плеча (ДП). Измеряется расстояние между акромиальным отростком лопатки и головкой лучевой кости.

     

    Рост = (4,35 × ДП) + 21,8 см (± 1,7 см)

     

    Вычисление роста по длине голени (ДГ). Измерение расстояния от верхнемедиального края большеберцовой кости до нижнего края медиальной лодыжки.

     

    Рост = (3,26 × ДГ) + 30,8 (± 1,4 см)

     

    Вычисление роста по высоте колена (ВК). Измерение расстояния от пятки до передней поверхности бедра над бедренными мыщелками.

     

    Рост = (2,69 × ВК) + 24,2 (± 1,1 см)

     

    Необходимо учесть, что эти формулы применимы для детей в возрасте с 2 до 12 лет. После 12 лет идет активное половое развитие, когда росто-весовые показатели строго индивидуальны и зависят от стадии полового развития конкретного ребенка.

     

    Сравнение показателей с нормативами

     

    Для этого мы используем программы ВОЗ «Антро» и «Антро плюс» в зависимости от возраста. В этих программах введен такой показатель, как Z-скор, в дополнение к привычным центильным показателям, которые используются для оценки физического развития ребенка.

     

    Показатель Z-скор — это число стандартных отклонений (сигм), на которое исследуемый показатель (масса тела, рост, ИМТ) отличается от медианы стандартной популяции. Когда показатели физического развития ребенка входят в центильные коридоры (от 3-й до 97-й центили), можно использовать центильную систему или Z-скор. Но когда они выходят за обозначенные рамки, использование показателей Z-скор позволяет определить степень отклонения.

     

    Дополнительные методы обследования, желательные при диагностике недостаточности питания:

     

  • биохимический анализ крови (белок и белковые фракции (однако альбумин при БЭН не всегда будет низким, потому что включаются компенсаторные механизмы, внесосудистый пул альбумина активно мобилизуется и возвращается в циркуляцию, падает концентрация короткоживущих транспортных белков: трансферрин и др.), креатинин, мочевина);
  • общий анализ крови, чтобы оценить абсолютное количество лимфоцитов, которое будет зависеть от тяжести БЭН (<1800 — иммуносупрессия; <900 — иммунодепрессия);
  • копрограмма (в какой-то степени помогает оценить способность желудочно-кишечного тракта переваривать пищу);
  • панкреатическая эластаза в кале (норма более 200 мкг/г кала);
  • биоимпедансный анализ состава тела. Это метод диагностики состава тела человека посредством измерения импеданса — электрического сопротивления участков тела — в разных частях организма. С его помощью можно посмотреть и массу подкожно-жирового слоя, и количество скелетной массы, и активную клеточную массу. Биоимпедансометрия дает возможность выявить скрытую БЭН и своевременно начать коррекцию. В этом методе есть такой показатель, как фазовый угол. Фазовый угол (ФУ) биоимпеданса ученые рассматривают как количественный показатель состояния и работоспособности мышц, интенсивности обмена веществ — состояние клеток организма. У взрослых при нервно-мышечных заболеваниях (боковой амиотрофический склероз) снижение ФУ и жировой массы ассоциируется с уменьшением времени дожития.
  •  

    Согласно действующим клиническим протоколам, диагноз БЭН тяжелой степени устанавливается решением врачебного консилиума. Этот же консилиум назначает адекватную нутритивную поддержку, диетотерапию. Дети с БЭН тяжелой степени обеспечиваются лечебным питанием бесплатно.

     

    Оставлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи

    Источник: medvestnik.by

    Оставьте ответ

    Ваш электронный адрес не будет опубликован.