Герпесвирусные заболевания: нюансы диагностики

0 80

        Герпесвирусные заболевания: нюансы диагностики
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

По словам профессора кафедры кожных болезней и косметологии факультета дополнительного профессионального образования РНИМУ имени Н. И. Пирогова Минздрава России, доктора мед. наук Ирины Полеско, постановка диагноза простого герпеса не вызывает каких-либо сомнений у практикующего врача. Однако бывают случаи, когда необходимо задуматься и о других состояниях. В рамках 8-го съезда дерматовенерологов и косметологов Беларуси «Актуальные вопросы дерматовенерологии и косметологии. Реалии и перспективы» российский эксперт обратила внимание на особенности диагностики герпес-вирусных заболеваний и привела пример из практики.

 

Актуальность вопроса

 


        Герпесвирусные заболевания: нюансы диагностики
Существование нового типа возбудителя болезней было доказано в 19-м веке на примере мозаичной болезни табака.

 

Ирина Полеско:

 

Открытие вирусов принадлежит российскому ученому Дмитрию Ивановскому. Будучи студентом Санкт-Петербургского университета, он проходил практику в ботаническом саду в Крыму и обратил внимание, что сок пораженных листьев, попадая на здоровые, вызывает их гибель.

 

После окончания университета Дмитрий Ивановский продолжает свои исследования и находит некий новый возбудитель, который может фильтроваться через бактериальные фильтраты, не способен расти на искусственных средах, и дает ему название «фильтрующиеся бактерии».

 

В 1892 году была опубликована диссертация «О двух болезнях табака», и именно этот год считается годом открытия вирусов. Спустя 5 лет Фридрих Леффлер и Пауль Фрош открыли вирус, поражающий животных. В 1917 году Феликс д’Эрелль открыл бактериофаг — вирус, поражающий бактерии. Само слово «вирус» означает «яд» и применялось еще Луи Пастером для обозначения заразного начала.

 

Герпесвирусы — системные, пантропные, лимфопролиферативные, нейропатогенные, системные иммунодепрессанты с выраженным онкопотенциалом, тенденцией к хронизации процесса и латентному инфицированию клеток.

 

Согласно современной таксономической структуре, семейство Herpesviridae включает 6 родов и 8 прототипных вирусов.

 

Вирус простого герпеса (ВПГ) состоит в основном из белка — 70 %, 22 % составляют липиды, 1,5–2 % — углеводы, 6 % от сухого веса — ДНК.

 

По словам Ирины Полеско, показатели распространенности ВПГ-1 довольно высокие, в разных странах варьируются от 54 % (Япония, мужчины — 54 %, женщины — 60 %) до 93 % (Италия). ВПГ-2 регистрируется реже, и это связано с тем, что 60 % всех форм генитального герпеса является бессимптомным.

 

Предполагается, что инфицированность населения ВПГ-2 в возрасте от 15 до 49 лет составляет 536 млн (315 млн женщин, 221 млн мужчин).

 

Женщины, поясняет эксперт, всегда болеют ИППП чаще, что связано с особенностями урогенитального тракта. 

 

Инфицированность взрослого населения в мире вирусом Эпштейна — Барр и цитомегаловирусом — 90 %, вирусом герпеса 6-го типа — 80 %, 7-го типа — 100 %, 8-го типа — 25 %.

 

Клиническая картина 

 

Клинические проявления инфекции, по словам Ирины Полеско, разнообразны: герпетический везикулярный дерматит, герпетическая экзема, герпетический стоматит, герпетическая болезнь глаз, герпетическая болезнь новорожденных, ветряная оспа, опоясывающий герпес.

 

В США ежегодно регистрируется около миллиона случаев опоясывающего герпеса. Заболеваемость увеличивается с возрастом: с 5 случаев на 1 000 населения среди 50–59-летних до 11 случаев на 1 000 населения у лиц в возрасте ≥80 лет.

 

Постгерпетическая невралгия встречается в 10–13 % случаев опоясывающего герпеса у лиц в возрасте >50 лет.

 

Ирина Полеско:

 

Конечно, это инфекционный мононуклеоз, который вызывается вирусом герпеса 4-го типа и характеризуется поражением ротоглоточного аппарата, гепатоспленомегалией. В 55 % случаев это заболевание ассоциируется с вирусом Эпштейна — Барр, в 18 % — цитомегаловирусом, в 5 % — вирусом герпеса 6-го типа, в 22 % случаев может быть смешанная инфекция. Что интересно?

 

В зависимости от этиологического агента клиническая симптоматика инфекционного мононуклеоза может варьироваться. Во всех случаях происходит увеличение лимфатических узлов, отмечается повышение температуры тела и увеличение печени. Остальные симптомы (ангина, сыпь, увеличение селезенки) — индивидуальны. Сыпь как клинический симптом при инфекционном мононуклеозе возникает в основном когда этиологическим агентом является цитомегаловирус — 37,5 % случаев.

 

Сыпь при цитомегаловирусном мононуклеозе носит геморрагический характер, не вызывает чувства дискомфорта, зуда, жжения и самостоятельно разрешается, когда происходит стихание клинической симптоматики. Однако при инфекционном мононуклеозе у 80 % пациентов при назначении ампициллина или амоксициллина появляется ампициллиновая сыпь, которая отличается зудом, доставляющим небольшие неудобства. И если взрослый человек может себя контролировать и не расчесывать высыпания, то за ребенком нужно следить, иначе после того, как сыпь сойдет, на коже останутся рубцы.

 

Ирина Полеско:

 

Вирус герпеса человека ассоциируется с лимфомой Беркитта (ВГЧ-4), назофарингеальной карциномой (ВГЧ-4). Также это внезапная экзантема (ВГЧ-6В). Если ссылаться на МКБ, вирусная инфекция, характеризующаяся поражением кожи и слизистых оболочек, неуточненная (ВГЧ-6). И, естественно, это саркома Капоши (ВГЧ-8).

 

1 % новорожденных в России инфицирован цитомегаловирусной инфекцией (ВГЧ-5). Этот вирус в 6 раз чаще, чем краснуха, вызывает внутриутробную инфекцию. Общее число случаев заболевания составляет не менее 30 тысяч в год.

 

Далее эксперт останавливается на ежегодной заболеваемости герпетической инфекцией в России.

 

Ирина Полеско:

 

К сожалению, статистика по герпесвирусам у нас осуществляется только по двум заболеваниям — ветрянке и аногенитальному герпесу. Если говорить ориентировочно, то герпетическими нейроинфекциями заболевают не менее 3 тысяч человек, причем 10 % приходится на энцефалиты и 20 % — на менингоэнцефалиты ВПГ-этиологии. Офтальмогерпес — 300 тысяч, орофациальный герпес — 12 миллионов.

 

Что говорит статистика о заболеваемости ветряной оспой? В 2019 году до пандемии было зарегистрировано 820 928 случаев, в 2020-м — 490 060. В 2017 году Департаментом мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения Минздрава России были опубликованы данные, которые свидетельствую о том, что число заболевших аногенитальным герпесом составило 17 866, в 2018 году — 16 724.

 

Интересна динамика заболеваемости ИППП среди подростков 15–17 лет за 2006–2016 годы на 100 тысяч населения данного возраста. Заболеваемость гонококковой инфекцией снизилась с 58,2 до 13. Заболеваемость трихомониазом упала практически в 5 раз — с 133,9 до 35,6. По аногенитальным бородавкам также есть небольшая тенденция к снижению — с 38,5 до 23,1. Однако по герпетической инфекции остаются практически те же самые показатели — 10,8 и 7,3.

 

Случай из практики

 

Ирина Полеско:

 

Когда мы говорим о простом герпесе, постановка диагноза не вызывает каких-либо сомнений у практикующего врача. Однако бывают случаи, когда необходимо задуматься и о других состояниях.

 

Это может быть импетиго, синдром Бехчета, Коксаки-вирусная инфекция — синдром «рука — нога — рот» (энтеровирусный везикулярный стоматит), герпангина, сифилис, синдром Стивенса — Джонсона, афтозный стоматит, опоясывающий лишай, ветряная оспа.

 

В качестве примера эксперт приводит следующий клинический случай.

 

С 2-х лет у девочки отмечались рецидивирующие афты полости рта, 2–4 раза в год, без повышения температуры. Она была обследована на герпетическую инфекцию, обнаружены положительные антитела IgG к ВПГ 1-го, 2-го типов. Поставлен диагноз хронической персистирующей герпесвирусной инфекции слизистых полости рта. Пациентка получала соответствующее лечение. Также была проконсультирована гастроэнтерологом для исключения воспалительных заболеваний кишечника.

 

С 12 лет появились высыпания на слизистых половых органов, отмечалось периодическое повышение температуры до фебрильной, увеличение СОЭ до 45 мм/ч, СРБ. В 13 лет у девочки температура повысилась до 39–40 °С, начали беспокоить боли в животе, при мочеиспускании. Пациентка была госпитализирована в отделение реанимации в тяжелом состоянии. 

 

Диагностика: ИФА — выявление IgG к ВПГ 1-го, 2-го типов, IgG (ядерный и капсидный антигены) VCA, EBNA. ПЦР (ДНК ВПГ, ЭБВ, ЦМВ) в крови, моче, содержимом везикул — отрицательно.

 

Поставлен диагноз «Герпес гениталий, инфицированные язвы гениталий».

 

Назначено комплексное лечение в стационаре: ацикловир, меглюмина акридонацетат, интерферон альфа-2b, иссечение изъязвленной слизистой, местная терапия — антисептики. На фоне терапии отмечалась положительная динамика. Далее в течение нескольких лет происходили рецидивы, которые купировались препаратами.

 

В апреле 2019 года пациентка госпитализирована с диагнозом «Воспаление и изъязвление вульвы, промежности, некротизация на фоне рецидивирующей герпесвирусной инфекции. Стоматит». Выполнена хирургическая обработка раны с иссечением некротических тканей. Отмечено улучшение на фоне проводимой терапии.

 

В связи с частыми и тяжелыми рецидивами герпетической инфекции слизистой полости рта и половых органов пациентка направлена на консультацию в РНИМУ им. Н. И. Пирогова. При осмотре на внутренней поверхности бедра выявлена округлая болезненная язва (1,2–1,5 см) с четкими приподнятыми краями, дно выполнено грануляционной тканью. На коже вульвы язвенные элементы с рыхлым дном и обильным отделяемым желтого цвета. На слизистой щеки единичные язвенные дефекты 0,3 см, покрытые фибринозным налетом. На коже лица акне. Вне очагов поражения кожа обычной окраски.

 

ПЦР крови: ВПГ 1-го, 2-го типов, ЦМВ, ЭБВ, ВГЧ-6 — отрицательно.

 

ИФА: ВПГ-1 IgG (++), IgM (-); ВПГ-2 IgM (-), IgG (-); ЭБВ IgG EBNA (++), IgG VCA (++) (ядерный и капсидный антигены), IgM VCA (-), IgG (-); ЦМВ IgM (-), IgG (-); ВГЧ-6, 8 IgG (-).

 

ПЦР (соскоб с вульвы): ДНК хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, ВПГ-2 — не обнаружено.

 

Диагноз активной герпетической инфекции исключен. Специалисты задумались о болезни Бехчета. Пациентке выполнен тест патергии, результат оказался положительным. Тест проводится путем подкожной инъекции стерильной иглой, через 48 часов в месте укола можно увидеть папулезные или пустулезные элементы. Этот феномен — результат неспецифической гиперреактивности.

 

Поставлен диагноз «Болезнь Бехчета, минимальная активность». Пациентка направлена в институт ревматологии, где на фоне лечения отмечена положительная динамика.

 

Болезнь Бехчета была описана еще в 1937 году турецким дерматологом Хулуси Бехчетом.

 

Распространенность болезни Бехчета в США составляет 5 случаев на 100 тысяч населения. На Ближнем Востоке, в странах бассейна Средиземного моря, Японии — 1 случай на 10 тысяч населения. Соотношение мужчин и женщин — 24:1.

 

Среди этиологических факторов выделяют генетическую предрасположенность: доказывается выявлением антигена HLA-B51 и нарушениями гена, контролирующего синтез фактора некроза опухоли. По словам эксперта, считается возможным связывать развитие болезни со стрептококком и вирусом простого герпеса.

 

Ирина Полеско:

 

С постановкой диагноза могут возникать некоторые сложности, в клинической картине могут отмечаться проявления стоматита, узловатые высыпания на коже. Болезнь Бехчета — это системное заболевание, в которое вовлекаются практически все органы и ткани.

 

К задачам терапии

 

Ирина Полеско:

 

Лечение герпетической инфекции должно быть комплексным. Это этиотропная терапия — непосредственное воздействие на вирусы. Иммунокорректоры — нормализация нарушений иммунитета, возникающих вследствие воздействия вируса. Симптоматические средства, оказывающие воздействие на общие проявления заболевания.

 

Специалист обращает внимание на химиопрепараты, которые применяются при лечении герпесвирусных инфекций: все они имеют возрастные ограничения. Ацикловир применяется с 3-х лет, другие — с 12, 16, 18 лет.

 

На помощь, по словам российского эксперта, приходят интерфероны — гликопротеины, обладающие универсальной противовирусной и иммуномодулирующей активностью. Начинают вырабатываться сразу после контакта с вирусом. При этом выраженность интерферонового ответа прямо пропорциональна заражающей дозе. Вырабатываются практически всеми клетками организма в ответ на вторжение вирусов (или эндотоксина) и другие стимулы.

 

Ирина Полеско:

 

Герпетическая вирусная инфекция характеризуется разнообразием клинических поражений с различной степенью тяжести и неблагоприятными исходами. При этом создаются условия для развития иммунной недостаточности, что обусловливает различные осложнения со стороны функционирования органов и систем. Поэтому основной проблемой является поиск оптимальных схем рациональной комплексной терапии, включающей препараты разнонаправленного действия.

 

Оставлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи

Источник: medvestnik.by

Оставьте ответ

Ваш электронный адрес не будет опубликован.