О терапии деструктивных форм туберкулеза легких 

0 4


			О терапии деструктивных форм туберкулеза легких 
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

О терапии деструктивных форм туберкулеза легких 

На фоне снижения заболеваемости и смертности от туберкулеза (ТБ) в мире наблюдаются и серьезные негативные изменения, главное из которых — увеличение доли пациентов с ТБ с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) и широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ).

 

ТБ — заболевание, требующее комплексного лечения. В настоящее время во фтизиатрии часто используется только этиотропная терапия ТБ —  химиотерапия (ХТ). И хотя ее ведущее место не вызывает сомнений, однако далеко не всегда ХТ достаточно эффективна, прежде всего при наличии МЛУ и ШЛУ микобактерий туберкулеза (МБТ), отягощающих факторов и особенно их сочетания. В связи с этим необходимо более широко использовать принципы комплексного лечения ТБ, т. е. наряду с химиопрепаратами применять необходимый арсенал патогенетических, физиотерапевтических, коллапсотерапевтических и хирургических методов лечения ТБ.

 

При деструктивных формах ТБ, особенно при наличии МЛУ и ШЛУ МБТ, один из путей повышения эффективности терапии — применение коллапсотерапевтических методик в разных модификациях наряду с хирургическим лечением.

 

Одним из направлений дальнейшего развития лечения деструктивного ТБ легких является совершенствование методик сочетанного применения ХТ и методов коллапсотерапии (искусственного пневмоторакса (ИП), пневмоперитонеума, клапанной бронхоблокации (КББ)), в том числе как этапа подготовки пациентов к резекционной хирургии, и внедрение коллапсотерапии в широкую клиническую практику. Методы сочетанной коллапсотерапии и КББ позволяют значительно увеличить эффективность лечения деструктивного ТБ легких с ЛУ возбудителя. Следует отметить, что многие вопросы их применения и оценки эффективности остаются неразработанными и малоизученными.

 

Для определения вероятности сохранения полостей распада на фоне ХТ используем регрессионное уравнение (уравнение 1) для расчета прогнозирования возможного сохранения полостей распада на фоне ХТ:

 

  • Z1=6,456-4,907КФ-3,682   
  •          *КП-2,169*СЗА-A,

     

    где: КФ (клиническая форма) = 0 при инфильтративном ТБ легких в фазе распада; КФ = 1 при кавернознoм;

     

    КП (количество полостей распада) = 0 при наличии 1 полости распада; КП = 1 при наличии 2-х полостей и более;

     

    СЗА — синдром зависимости от алкоголя (0 — признака нет, 1 — признак есть);

     

    A = 0 — абациллирование получено в срок до 3 месяцев; А = 4,115 — 3– 4 месяца; А = 5,189 — 5–6 месяцев; А = 25,249 — при отсутствии абациллирования.

     

    Чувствительность метода составляет 97 %, специфичность — 80,6 %.

     

    В случаях, когда имеются показания для комбинированной терапии — наложения ИП или проведения оперативного лечения в сочетании с ХТ, —  важное практическое значение приобретает вопрос об оптимальных сроках ХТ до применения ИП или оперативного лечения.

     

    Для определения прогнозирования сроков наложения искусственного пневмоторакса в условиях химиотерапии решается следующее регрессионное уравнение (уравнение 2):

     

  • Z2=-5,617+1,305*(В)+3,617*(МЛУ)+1,344(Д), 
  •  

    где: В = 1 — возраст более 30 лет; В = 0 — возраст менее 30 лет или равен 30 годам;

     

    МЛУ = 1 при ее наличии и равно 0 при отсутствии;

     

    Д = 1, если диаметр полости распада более 2 см; Д = 0, если диаметр менее или равен 2 см.

     

    Чувствительность метода составляет 90 %, специфичность — 75 %.

     

    Для прогнозирования длительности применения ИП в комплексном лечении деструктивных форм туберкулеза легких используем расчеты регрессионного уравнения (уравнение 3):

     

  • Z3=-1,076+1,385*(МЛУ)+1,315*(Пр)+1,357*(пол)+0,835*(ИС), 
  •  

    где: МЛУ = 1 при ее наличии и равно 0 при отсутствии;

     

    Пр = 1 — при наличии туберкулезного процесса в объеме двух и более сегментов; Пр = 0 — при процессе менее двух сегментов;

     

    Пол = 1 —  женский пол и 0 — мужской;

     

    ИС = 1 — при наличии интоксикационного синдрома, ИС = 0 — при его отсутствии.

     

    Чувствительность метода составляет 65,5 %, специфичность — 83,3 %.

     

    На основании полученных данных нами сформулирован алгоритм лечения пациентов с деструктивными формами туберкулеза легких (см. рис. 1).

     

    Рисунок 1. Алгоритм лечения пациентов с деструктивными формами туберкулеза легких.

    
			О терапии деструктивных форм туберкулеза легких 

    После первого контрольного рентгенологического обследования в каждом конкретном случае используются основные предикторы закрытия полостей распада и решается регрессионное уравнение 1. На основании данного уравнения рассчитывается значение Z1.

     

  • При Z1≥-1,304 прогнозируется закрытие полости распада у пациентов с деструктивным туберкулезом легких в условиях ХТ, при Z1<-1,304 — полость распада в легочной ткани, вероятно, не закроется. Далее решается вопрос о тактике лечения пациента. При Z1≥-1,304 показана ХТ с рентгенологическим контролем, согласно принятым клиническим протоколам. При Z1<-1,304 целесообразно решение вопроса о более раннем применении ИП или хирургического лечения, показана консультация торакального хирурга. В случае возможности применения ИП выполняется прогнозирование длительности ведения ХТ до наложения ИП, оцениваются основные предикторы сроков ведения ХТ до наложения и решается уравнение 2.
  • При Z2≤-2 прогнозируют срок ХТ до наложения ИП 3 месяца, если Z2>-2 — до 6 месяцев. Затем прогнозируется длительность применения ИП. Для этого выполняется оценка основных предикторов длительности применения ИП и решается регрессионное уравнение 3.
  • При Z3 ≤1,07 прогнозируют длительность применения ИП в течение 3 месяцев, при Z3 >1,07 — до 6 месяцев.
  •  

    Пример применения 

     

    Пациент У., 1987 года рождения (на момент наложения ИП полных 28 лет). При контрольном рентгенологическом исследовании (через 3 месяца после ХТ) в S1–2 слева выявлена замкнутая кольцевидная тень диаметром 31 мм, томографически — в Д1 справа полость распада (см. рис. 2).

     

    
			О терапии деструктивных форм туберкулеза легких 
    Рисунок 2. Рентгенограмма левого легкого пациента после 3 месяцев лечения.При исследовании мокроты на МБТ выявлен рост культуры МБТ, по результатам тестирования на лекарственную чувствительность (ТЛЧ) — МЛУ МБТ (HRS). Диагноз: кавернозный туберкулез верхней доли левого легкого, МБТ (+) плюс, МЛУ (HRS).

     

    При изучении анамнеза, медицинской документации установлено, что ранее ТБ не болел. Состоит на учете у нарколога:  СЗА 2-й ст., других факторов риска не установлено. Лечение по режиму ХТ для МЛУ ТБ. Абациллирован на 4-м месяце лечения. Прогнозирование сохранения полости распада выполнено в конце 4-го месяца ХТ.

     

    Проводим решение согласно уравнению 1:

     

    Z1=6,456-(4,907*1)-(3,682*0)-(2,169*1)-4,115=-4,735.

     

    Значение Z1<-1,304. Прогнозируем, что каверна не закроется.

     

    Пациенту предложен ИП. Получено согласие. Выполнена контрольная обзорная рентгенограмма органов грудной клетки и томографическое исследование — каверна в Д1 слева сохраняется (см. рис. 3).

    
			О терапии деструктивных форм туберкулеза легких 
    Рисунок 3. Рентгенограмма пациента на третьи сутки после ИП (легкое коллабировано).

     

    Используя уравнение 2, прогнозируем длительность ХТ до ИП.

     

    Z2=5,617+1,305*(0)+3,617*(1)+1,344(0)=2.

     

    Данное Z2=2, прогнозируем срок ХТ до ИП — 3 месяца. Учитывая, что прогнозирование сохранения полости распада выполнено на 4-м месяце, пациенту сразу наложен ИП.

     

    Применив уравнение 3, прогнозируем длительность ведения ИП. На момент наложения ИП клинические и лабораторные проявления интоксикационного синдрома отсутствовали. Решаем регрессионное уравнение:

     

    Z3=1,076+1,385*(1)+1,315*(0)+1,357*(0)+0,835*(0)=0,309.

     

    
			О терапии деструктивных форм туберкулеза легких 
    Рисунок 4. Рентгенограмма пациента: применение ИП в течение 3 месяцев.

    Данное Z3≤1,07, прогнозируем длительность применения ИП в течение 3-х месяцев. ИП поддерживали на протяжении 3-х месяцев. Каверна закрылась (см. рис. 4).

     

    Таким образом, данный метод позволяет определить показания для применения ИП на ранних этапах и оптимизировать методику его использования.

     

    Источник: medvestnik.by

    Оставьте ответ

    Ваш электронный адрес не будет опубликован.