Синдром обструктивного апноэ сна: современный взгляд на проблему

0 9


			Синдром обструктивного апноэ сна: современный взгляд на проблему
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Синдром обструктивного апноэ сна: современный взгляд на проблему

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) представляет собой довольно распространенное патологическое состояние, и количество страдающих им людей продолжает увеличиваться. При отсутствии адекватной и своевременной медицинской помощи СОАС приводит не только к значительному ухудшению качества жизни пациента, но и к негативным медико-социальным последствиям, включая высокий риск тяжелой сердечно-сосудистой патологии, а также возрастающую вероятность ДТП. При этом, стоит отметить, в настоящее время есть способы точной диагностики и помощи данной категории пациентов.

 

«Пиквикский синдром»

 


			Синдром обструктивного апноэ сна: современный взгляд на проблему
Андрей Савостин, ассистент кафедры неврологии и нейрохирургии с курсами медреабилитации, психиатрии и ФПКиП ГомГМУОб остановках дыхания во сне писали еще в далеком прошлом. Более 400 лет тому назад черты данной патологии были зафиксированы даже в художественной литературе. Известный всему миру английский драматург Уильям Шекспир (1564–1616 год), описывая сэра Джона Фальстафа в пьесе «Генрих IV», предполагал связь между ожирением и сонливостью героя. Как охарактеризовал его автор, «он спит, как убитый, и храпит, как лошадь».

 

В 1837 году Чарльз Диккенс в романе «Посмертные записки Пиквикского клуба» описал мальчика по имени Джо, у которого наблюдались выраженное ожирение, громкий храп и чрезмерная дневная сонливость: «…сидел жирный краснолицый парень, погруженный в дремоту», «…всегда спит… и храпит». К слову, произведение обратило на себя внимание врачей, и впоследствии был введен термин «пиквикский синдром».

 

В 1956 году C. Burwell и соавторы описали пациента с признаками хронического легочного сердца, дыхательной недостаточностью, полицитемией, дневной сонливостью и ожирением, назвав это состояние пиквикским синдромом. Исследователи посчитали, что первопричиной наблюдающихся при данной патологии расстройств является альвеолярная гиповентиляция на фоне избыточной массы тела.

 

Однако в дальнейшем открытие у таких пациентов специфических вентиляционных нарушений во время сна, характеризующихся повторными остановками дыхания в результате обструкции на уровне верхних дыхательных путей, привело к пересмотру представлений о патогенезе синдрома Пиквика и возникновению понятия «синдром обструктивного апноэ во сне».

 

В 1889 году R. Caton описывает следующее. Пациент, 37-летний торговец птицей, жаловался на сильную сонливость, мучившую со времени появления избыточного веса. Сонливость была настолько выраженной, что он засыпал даже во время обслуживания клиентов в своем магазине, стоя у счетчика, и просыпался, держа в руках курицу или утку, которую еще 15 минут назад продавал клиенту.

 

Характеристика сна ясно говорит о диагнозе: «Во время крепкого сна наблюдаются остановки дыхания. Инспираторные и экспираторные мышцы грудной клетки и живота совершают бесплодные сокращения, которые усиливаются в течение одной или полутора минут, тем временем кожа становится цианотичной и в конце, когда состояние наблюдаемого становится очень тревожным, обструкция исчезает, длинные выдохи и вдохи следуют друг за другом, и цианоз исчезает… От этого острого приступа нарушения дыхания больной не просыпается». Было отмечено, что сброс лишнего веса приводит к улучшению состояния пациента как днем, так и ночью во время сна. Однако в клиническом сообществе Лондона данный случай был ошибочно определен как тип нарколепсии.

 

Еще один пример: A. Morrison в 1889 году описал аналогичный случай у 63-летнего мужчины, который страдал выраженной сонливостью, а во время сна у него отмечались цианотические эпизоды.

 

Актуальность вопроса

 

СОАС — нарушение дыхания во сне, которое характеризуется повторяющимися эпизодами остановки дыхания (более 10 секунд), обусловлено спадением дыхательных путей на уровне глотки при сохраняющихся дыхательных усилиях, что обычно вызывает снижение насыщения крови кислородом и фрагментацию сна, сопровождается храпом и избыточной дневной сонливостью. 

 

Апноэ указывает на прекращение потока воздуха. Гипопноэ — на уменьшение потока воздуха, что во время сна часто приводит к острым нарушениям газообмена, периодическим пробуждениям, активации симпатической нервной системы и нарушению нормальной секреции гормонов. Клинические симптомы часто включают чрезмерную дневную сонливость, утренние головные боли, частое ночное мочеиспускание и плохо контролируемые артериальную гипертензию, диабет.

 

В настоящее время принята классификация степени тяжести СОАС на основании индекса апноэ/гипопноэ (ИАГ). Данный показатель отражает среднее количество всех респираторных событий за час во время сна. Допустимо значение индекса менее 5. Начиная с 5 и до 14 — легкая степень СОАС, от 15 до 29 — средняя, более 30 — тяжелая. При этом следует отметить, что зависимость между жалобами пациента и величиной ИАГ крайне низкая. Пациенты с довольно невысоким индексом могут указывать на выраженную дневную сонливость, частые походы в туалет ночью, в то время как пациенты с более значимыми индексами могут не отмечать выраженности подобных жалоб. При этом с увеличением значения индекса возрастает и риск осложнений, связанных с патологией.

 

В исследовании 2001 года, в котором участвовали 12 219 женщин и 4 364 мужчины в возрасте от 20 до 100 лет, 3,9 % мужчин и 1,2 % женщин имели ИАГ более 10 и дневные симптомы. Распространенность СОАС была низкой у женщин в пременопаузе (0,6 %) и у женщин в постменопаузе, получавших заместительную гормональную терапию (ЗГТ) (0,5 %). Наличие СОАС в этой группе было связано исключительно с ожирением, определенным в этом исследовании как ИМТ не менее 32,3 кг/м2. Распространенность СОАС у женщин в постменопаузе, не принимавших ЗГТ, составила 2,7 %.

 

Систематический обзор 24 исследований (за 30 лет), более половины из которых были проведены в Европе и пять в Северной Америке, показал, что распространенность СОАС варьируется от 9 % до 38 %, СОАС с ИАГ не менее 15 среди взрослого населения — от 6 % до 17 %, достигая 49 % у пожилых людей, и была выше у мужчин и женщин с ожирением. В России частота встречаемости СОАС составляет от 10 % среди женщин до 30 % среди мужчин.

 

На приеме у врача пациенты могут жаловаться на храп, остановки дыхания во сне, частые ночные пробуждения, неудовлетворенность сном, утренние головные боли, а также дневную сонливость. Особенность такой сонливости заключается в том, что человек может уснуть как в расслабленном состоянии, так и в состоянии активного бодрствования — за работой, при разговоре, за рулем…

 

Согласно исследованиям, среди пациентов, страдающих СОАС, частота ДТП в 4–6 раз превышает среднестатистические показатели. По оценкам, в 2000 году 810 000 столкновений и 1 400 смертельных случаев в автокатастрофах в США были связаны с СОАС.

 

Опасность в том, что СОАС, будучи незаметным для пациента, способствует увеличению риска утренних инсультов и инфарктов, развитию эндокринных нарушений, нарушений ритма сердца, ожирения, артериальной гипертензии, импотенции.

 

По информации ВОЗ, СОАС диагностируется у 4 % мужчин среднего возраста и 2 % женщин среднего возраста, что соответствует частоте встречаемости сахарного диабета и в 2 раза выше распространенности бронхиальной астмы тяжелой степени.

 

Диагностика и лечение

 

Выявление СОАС может начинаться с опросников, направленных на определение начальных симптомов, но данный способ не может служить критерием для постановки диагноза.

 

В настоящее время основным методом диагностики апноэ является полисомнография — с помощью портативного устройства, которое может использоваться как в стационаре, так и на дому. Данный метод позволяет при помощи различных параметров и датчиков (ЭЭГ, ЭКГ, окулограмма, миограмма подбородочных мышц, назальный поток, дыхательные движения брюшной и грудной стенок, сатурация, положение тела) не только дать описание сна, определив характер и количество остановок дыхания, но и соотнести их с продолжительностью сна.

 

До 1970-х годов снижение лишнего веса считалось единственным методом улучшения ночного сна и устранения дневной сонливости у «пиквикских пациентов». Однако было замечено, что некоторые даже после потери веса (в рамках нормы) продолжали жаловаться на дневную сонливость.

 

Кроме того, впервые в начале 1970-х годов были предложены и описаны случаи успешного лечения СОАС с помощью трахеостомии. Но несмотря на эффективность данного метода, использовался он редко, обычно для лечения тяжелых пациентов (из-за своего высокого травматизма и неудобства).
			Синдром обструктивного апноэ сна: современный взгляд на проблему

Клинический случай

 

Пациентка Н., 63 года, обратилась с жалобами на выраженную дневную сонливость, иногда приводящую к неконтролируемым засыпаниям даже во время активного бодрствования, из-за чего часто в автобусе проезжала нужную остановку, чувствовала разбитость и головную боль по утрам, имела беспокойный прерывистый ночной сон с громким храпом и частыми ночными пробуждениями с ощущением сердцебиения и одышки. Из анамнеза известно, что хотя храп во время сна отмечался давно, основные симптомы болезни проявились около 2 лет назад и прогрессировали на фоне значительной прибавки массы тела.

 

Пациентка наблюдается со следующими диагнозами: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз; артериальная гипертензия 2-й степени, риск 4; сахарный диабет 2-го типа, компенсация.

 

Женщина гиперстенического телосложения, питание повышено, ИМТ 29 кг/м2. Периферических отеков нет. Частота дыхания в покое — 17 в минуту. АД — 160/100 мм рт. ст. Живот значительно увеличен в объеме за счет подкожной жировой клетчатки, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Общий и биохимический анализы крови без особенностей. На ЭКГ синусовый ритм, признаки гипертрофии правого предсердия.

 

Пациентке было рекомендовано выполнение полисомнографии. После обследования на основании ИАГ 56 с преобладанием обструктивных апноэ был выставлен диагноз «синдром обструктивных апноэ тяжелой степени». Это послужило основанием для начала лечения методом СРАР-терапии, в результате чего была достигнута полная компенсация обструктивных нарушений дыхания во время сна.

 

На фоне проводимой терапии самочувствие пациентки значительно улучшилось — нормализовался сон, перестали беспокоить утренняя разбитость и головная боль, уменьшились дневная сонливость и одышка, возросла толерантность к физическим нагрузкам. Пациентка продолжает лечение.

 

Источник: medvestnik.by

Оставьте ответ

Ваш электронный адрес не будет опубликован.