Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
В рамках совместного проекта по инициативе Белорусского общества изучения боли состоялось интервью с профессором кафедры внутренних болезней, кардиологии и ревматологии с курсом ПКиП БГМУ, доктором мед. наук Тамарой Тябут. Тамара Дмитриевна рассказала о болевых синдромах в ревматологии с акцентом на самое распространенное заболевание — остеоартрит. Также были затронуты вопросы такой сложной в диагностике патологии, как фибромиалгия.
Тамара Дмитриевна, какова специфика болевого синдрома в ревматологии? Какие нозологии встречаются чаще всего?
Больше всего от боли страдают пациенты с суставной патологией, среди которой первое место занимает остеоартроз, или, как его сегодня называют, остеоартрит.
Численность жителей с остеоартритом в некоторых странах достигает 10 %, следовательно, в нашей стране их может быть 800–900 тысяч. Обычно это пациенты, которые обращаются, когда у них появляется боль, с которой они не могут справиться самостоятельно.
Следующая проблема, связанная с болью в ревматологии, — это подагра, которая по распространенности среди заболеваний суставов занимает 2-е место. Частота подагрического артрита в различных популяциях колеблется от 5 до 50 случаев на 1 000 мужчин и от 1 до 9 случаев на 1 000 женщин, а прирост новых случаев в год составляет от 1 до 5 на 1 000 населения.
Мировые исследования показывают, что заболеваемость подагрой с 1990 года по настоящее время увеличилась в целом на 5,5 %. Средняя распространенность данной патологии в различных странах отличается и составляет 1–4 % населения. Если условно перенести эти показатели на Беларусь, у нас может быть 100–150 тысяч пациентов с подагрой, за год обращаются 18–20 тысяч. Остается большая группа пациентов, которые не обращаются за помощью до развития поздних стадий заболевания.
Далее идут воспалительные заболевания суставов, среди которых ревматоидный артрит (распространенность среди взрослого населения — до 1 %), псориатический артрит (распространенность в популяции — примерно 1 %, но среди людей, страдающих псориазом, — от 13,5 % до 47 %), анкилозирующие заболевания позвоночника и другие.
Кроме того, необходимо обратить внимание, что нередко мы сталкиваемся с болевыми суставными синдромами у пациентов с онкопатологией. То же самое касается пациентов с эндокринной патологией. То есть спектр болевых проблем у наших пациентов широкий. Отсюда разные типы боли — ноцицептивная, нейропатическая, смешанная. Не исключается наличие психотравмирующих ситуаций, которые могут приводить к развитию психогенной, ноципластической боли.
Давайте подробнее остановимся на остеоартрите. Какие локализации он чаще поражает и кто более подвержен данному заболеванию?
Сегодня выделяют 3 наиболее частые локализации остеоартрита. Это поражение дистальных и проксимальных межфаланговых суставов кистей с развитием узелков Гебердена и Бушара — остеоартрит мелких суставов кистей, остеоартрит коленных и тазобедренных суставов.
Оценивая заболеваемость остеоартритом, можно выделить следующие общие закономерности: увеличение частоты случаев заболевания с возрастом; генетическая предрасположенность по женской линии при поражении мелких суставов кистей; более частое поражение коленных суставов у женщин с ожирением и варикозной болезнью нижних конечностей.
Есть когорта людей, у которых остеоартрит возникает в возрасте 20–30 лет. Это обычно диспластический фенотип, который чаще встречается у мужчин. По мере увеличения возраста частота поражений тазобедренного сустава становится примерно одинаковой у мужчин и женщин.
Расскажите подробнее о факторах риска остеоартрита. Какими из них мы все-таки можем управлять?
Выделяют три группы факторов риска: системные — возраст, пол, раса, гормональный статус, генетика, минеральная плотность кости, уровень витамина D; локальные — предшествующее повреждение сустава, слабость мышц, неправильная ось сустава, гипермобильность; внешнесредовые — ожирение, избыточная нагрузка суставов, в том числе спортивная физическая нагрузка, профессиональные (тяжелый физический труд, работа в вынужденном положении). Однозначно мы не можем управлять возрастом, генетикой. И, кстати, кроме генетических факторов предрасположенности к узелковым формам остеоартрита мелких суставов кистей есть работы, свидетельствующие об изменениях в генах коллагена 1-го и 2-го типа у пациентов с остеоартритом коленных суставов.
У женщин имеет значение гормональная регуляция, частота случаев остеоартрита увеличивается в период менопаузы. И здесь нам на помощь должны прийти коллеги-гинекологи для правильного назначения менопаузальной гормональной терапии, особенно для женщин с ранней менопаузой — в возрасте 40–45 лет. Это поможет отсрочить развитие или прогрессирование остеоартрита.
Важное значение в контексте не только остеопороза, но и остеоартрита имеет уровень витамина D. Мы часто говорим, что остеоартрит и остеопороз — братья-близнецы.
Безусловно, способствуют развитию остеоартрита тяжелый физический труд, работа в вынужденном положении.
Нужно обратить внимание и на медицинских работников, особенно это касается хирургов, у которых встречается раннее развитие остеоартрита тазобедренных суставов, суставов позвоночника.
Следующий важный фактор — травмы, причем наиболее значима микротравматизация, которую мы, к сожалению, не всегда замечаем.
Особое внимание хотелось бы обратить на диспластические феномены — плоскостопие, гипермобильность суставов, вальгусную и варусную деформацию ног, которые могут приводить к раннему развитию остеоартрита. Работать с такими пациентами необходимо с детского возраста, научить их правильно жить с данными особенностями — это постоянные занятия ЛФК, правильный выбор физических нагрузок, соблюдение рационального режима труда и отдыха, использование ортезов, стелек. Все это будет способствовать уменьшению риска развития диспластического остеоартрита.
Нельзя не сказать и про ожирение, приводящее к развитию особого фенотипа остеоартрита. Ожирение относится к основным проблемам человечества в 21-м веке. Многоцентровые исследования показали, что снижение массы тела уменьшает риски развития и прогрессирования остеоартрита.
Что представляет собой фармакотерапия остеоартрита? Какие НПВС наиболее эффективны?
В лечении остеоартрита применяется ступенчатый подход, который охватывает 2 направления — фармакологическое (медикаментозное) и нефармакологическое (немедикаментозное). Определены 4 последовательных этапа, которые предполагают назначение препаратов, влияющих на метаболизм хрящевой, костной, мышечной ткани суставов, и препаратов, уменьшающих или полностью купирующих боль. Согласно клиническому протоколу «Фармакотерапия основных патологических симптомов (синдромов) при оказании паллиативной медицинской помощи пациентам (взрослое население) в стационарных, амбулаторных условиях и на дому» (утвержден постановлением Минздрава от 07.09.2022 № 96), нестероидные противовоспалительные препараты для купирования боли используются на всех этапах. При наличии выраженного болевого синдрома применяются в комбинации с опиоидными анальгетиками или адъювантами.
Чтобы назначить наиболее оптимальный для определенной клинической ситуации препарат, необходимо знать классификацию НПВС, которая основана на оценке их влияния (блокады) на активность циклооксигеназы 1-го или 2-го типа (ЦОГ-1 и ЦОГ-2). Выделяют класс селективных (избирательных) ингибиторов ЦОГ-1, к которому относятся только низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (75–150 мг), используемые для профилактики тромбообразования, а не для купирования боли.
Следующий класс — неселективные (классические) НПВС, в разной степени влияющие на активность ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Это различные кислотные производные: фенилуксусной кислоты — диклофенак, ацеклофенак; индолуксусной кислоты — индометацин, сулиндак; пропионовой кислоты — ибупрофен, напроксен, а также производные других кислот. Применение препаратов этого класса может сопровождаться различными нежелательными реакциями, наиболее часто со стороны ЖКТ, сердечно-сосудистой системы, мочевыделительной (почки), нервной и других систем. В 1970-е годы появляется поколение селективных ингибиторов ЦОГ-2, основного фермента, отвечающего за формирование реакций воспаления и боль. К ним относятся мелоксикам, нимесулид, эторикоксиб.
При назначении препаратов этого класса нежелательные лекарственные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта встречаются значительно реже, чем при назначении неселективных препаратов, но они все равно бывают. В 1990-е годы появляется группа коксибов — высокоселективных ингибиторов ЦОГ-2, с наименьшими негативными последствиями для ЖКТ, но с нарастанием нежелательных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы. И вроде бы все просто: чем выше избирательность относительно ЦОГ-1, тем больше нежелательных явлений со стороны ЖКТ, чем выше избирательность относительно ЦОГ-2 — со стороны сердечно-сосудистой системы. Но когда оцениваешь результаты многоцентровых исследований, оказывается, что не всегда так.
Кроме того, интересны данные по эффективности дженериков в сравнении с оригинальными препаратами. Не зря появился такой термин, как брендовый дженерик, то есть дженерик, сопоставимый по эффективности и безопасности с оригинальным препаратом.
Длительность применения НПВС зависит от выраженности болевого синдрома. На ранних этапах остеоартрита это лечение боли в течение 7–10 дней или ситуационно. На более поздних стадиях терапия НПВС может проводиться длительно. Результаты многоцентровых исследований позволяют назначать НПВС до 12 месяцев. Но я к этому вопросу подхожу исходя из принципа ступенчатости обезболивающей терапии.
Если в течение нескольких недель, а то и месяцев, как часто бывает в реальной клинической практике, назначения НПВС мы не получаем обезболивающего эффекта, нужно добавлять препараты следующей ступени обезболивания или адъюванты.
Я назначаю эти препараты достаточно широко. Но вижу, что в клинической практике это не всегда происходит, а если и происходит, то не всегда правильно.
К слову, какие адъюванты могут использоваться?
В наших протоколах к адъювантам относятся миорелаксанты, антиконвульсанты, антидепрессанты. Миорелаксанты назначаются достаточно широко, потому что без них купировать скелетно-мышечную боль сложно. Раздражение болевых рецепторов (ноцицепторов) на периферии проводится по нервным волокнам в задние рога спинного мозга, откуда импульс по восходящим путям проводится в головной мозг, а также переходит на моторные нейроны и возвращается к мышцам, вызывая их спазм. Происходит раздражение механорецепторов мышц и формируется периферический круг боли. Такие механизмы могут встречаться при скелетно-мышечных болях и у пациентов после перенесенных инсультов.
Что касается антиконвульсантов, то они применяются у коморбидных пациентов, а также у пациентов с нейропатической болью, в случае хронизации боли. Когда-то мы начинали с карбамазепина, затем появились габапентиноиды, включенные в протоколы лечения нейропатической боли с 2010 года.
Необходимо обратить внимание, что эффект габапентиноиды проявляют постепенно, и подбирать дозу нужно, как взбираться по лестнице, от ступени к ступени ее увеличивая, дойдя до эффективной, пролечить минимум 4–6 недель, а затем так же постепенно снижать дозу до полной отмены.
Иногда в реальной клинической практике лечение базируется на однократном назначении препарата, скажем, вечером перед сном, а потом доктора говорят, что не получили результата. Не получили, потому что неправильно назначили.
Антидепрессанты стоят в наших протоколах лечения остеоартрита как адъюванты начиная со 2–3-й ступени терапии. Препарат представлен только один — дулоксетин, подбор дозы должен проводиться индивидуально и постепенно.
21-й век — век стрессов. Мне как-то попалась публикация, где оценивался уровень стресса в 18–19-м веках и 21-м: даже при условии полного комфорта современного человека стресс все равно выше, чем в прошлых веках. А повышенный уровень стресса, практически когда это уже дистресс, способствует увеличению частоты тревожно-депрессивных расстройств, которые часто встречаются у наших пациентов и рассматриваются как фактор, открывающий ворота боли, то есть способствующий усилению и увеличению ее длительности. Поэтому так важно правильное назначение адъювантов и в частности антидепрессантов и анксиолитиков врачами различных специальностей.
Привлекаются ли для лечения пациентов с болью психолог или психотерапевт?
Здесь есть проблема, и эта проблема двоякая. С одной стороны, когда ты предлагаешь пациенту консультацию психотерапевта, он часто отказывается. Думаю, мы все понимаем почему. С другой стороны, у нас очень мало психотерапевтов и еще меньше клинических психологов, готовых работать не только с помощью таблеток. Лекарственный препарат в соответствии с протоколом лечения я могу назначить сама, это может сделать и любой врач-интернист. Но психосоматические проблемы во внутренней медицине требуют знающего специалиста и времени для работы с пациентом.
Первичный прием ревматолога длится 15 минут, врача общей практики — 12, этого времени недостаточно, чтобы быть еще и психологом, но эту проблему нужно решать. Когда я была на европейских школах по лечению боли, то видела, что такое командный подход. Состав команды — 2 врача-терапевта или терапевт и психиатр, клинический психолог, психотерапевт, реабилитолог. Командный принцип позволяет сместить акценты в лечении на немедикаментозные методы, уменьшить количество лекарственных препаратов, которые мы используем.
Важной составляющей лечения боли является физическая реабилитация. На что здесь хотели бы обратить внимание?
Участие реабилитационной команды (врач ЛФК, инструктор ЛФК, тренер по плаванию) позволит уменьшить фармакологическую нагрузку при лечении боли у пациентов с остеоартритом. На этапе стационарного лечения на протяжении 7–10 дней проводятся занятия в зале ЛФК, под контролем инструктора пациент обучается правильному выполнению физических упражнений, поскольку при неправильной технике они могут навредить.
У пациентов с остеоартритом существует еще одна проблема — использование подручных средств. Это трости, предплечные костыли, ходунки, стельки, ортезы. Они разгружают суставы, но пациенты стесняются их использовать, особенно трости и костыли, таким образом лишая себя значимых методов немедикаментозного лечения.
После коронавирусной инфекции появилось много пациентов с асептическими некрозами и вторичными остеоартрозами, которые начинают развиваться через 4–6 месяцев от момента формирования асептического некроза. В этих случаях очень важна разгрузка пораженных суставов, поскольку асептический некроз тазобедренных суставов часто приводит к тотальному эндопротезированию.
Как вы относитесь к внутрисуставным инъекциям глюкокортикоидов, гиалуроновой кислоты? Когда целесообразно их применение?
Могу ли я спорить с Европейской антиревматической лигой, Американским колледжем ревматологов, в рекомендациях которых определенное место в лечении остеоартрита отведено этим препаратам. Глюкокортикоиды используются в случае выраженного воспаления суставов при наличии синовитов. Препараты вводятся в сустав не чаще 3 раз в течение года после исключения инфекционных поражений, под УЗ-контролем. Эффект этих препаратов быстрый, но недолговременный.
Препараты гиалуроновой кислоты лет 20 тому назад применяли на поздних стадиях, да и называли их по-другому — протез синовиальной жидкости. Когда пациента в силу каких-то причин невозможно было прооперировать, вводили препараты гиалуроновой кислоты. В настоящее время доказано, что это метаболически активные препараты, и в ступенчатом лечении остеоартрита они используются гораздо раньше — уже на 2-м этапе, если нет эффекта от назначаемых препаратов, содержащих хондроитина сульфат, глюкозамина сульфат, глюкозамина гидрохлорид. Нужно обратить внимание на используемую форму гиалуроновой кислоты, удельный вес, которые будут определять скорость наступления эффекта и его длительность.
Крайне важно соблюдать правила проведения внутрисуставных инъекций. Это чистая операционная или манипуляционная, 6-часовой покой после инъекции, контроль за течением процесса, а также использование УЗ-навигации, которая повышает точность введения.
Что касается PRP-терапии, то даже сами авторы метода говорят, что не все однозначно по оценке его эффективности и безопасности, пониманию механизмов лечебного действия. На сегодняшний день PRP-терапия не внесена в протоколы лечения остеоартрита, требуются дальнейшие исследования.
Тамара Дмитриевна, большое внимание вы также уделяете вопросам фибромиалгии. Насколько актуальна эта проблема?
Распространенность фибромиалгии примерно такая же, как и остеоартрита, — до 10 % населения, по крайней мере такую статистику дают США. Почему проблема актуальна? Потому что фибромиалгия — это когда болит все. Заболевание характеризуется сочетанием хронической распространенной мышечной боли и широкого спектра ассоциированных психосоматических проявлений, таких как утомляемость, нарушения сна, общая скованность, депрессия, тревожность, когнитивные расстройства. Чаще встречается у женщин в возрасте от 25 до 55 лет.
Предполагают, что причина развития заболевания заключается в аномальной реакции центральной нервной системы на болевые сигналы, которые передаются по всему телу. Ключевым нейротрансмиттером при фибромиалгии считают серотонин, который играет существенную роль в модуляции боли, кроме того, участвует в регуляции настроения и сна, чем можно объяснять частое развитие депрессии и нарушений сна при данном заболевании.
Фибромиалгия трудно диагностируется, диагноз часто устанавливается путем исключения другой нозологии. Существует опросник FIRST (Fibromyalgia Rapid Screening Tool), состоящий всего из 5 вопросов, которые позволяют заподозрить фибромиалгию. Если доктор видит пациента, у которого болит все, и пациент не справляется с этой болью, он должен дать ему этот опросник. При получении положительных результатов проводится дальнейшее углубленное обследование.
Прежде чем выставить диагноз первичной фибромиалгии и начать лечение, необходимо провести дифференциальную диагностику, исключить онкологические заболевания, ревматическую полимиалгию, другие заболевания, приводящие к развитию вторичной фибромиалгии. При подборе терапии речь не идет об НПВС — они не помогают, применяются антидепрессанты, иногда опиоидные анальгетики (есть некоторые исследования на этот счет), 50–60 % занимают немедикаментозные методы — ЛФК, массаж, бальнеотерапия, причем длительная. В прошлом году диагноз первичной фибромиалгии в нашей клинике был установлен 4 пациентам, и они показали хороший результат на фоне лечения антидепрессантами и физиотерапии.
Источник: medvestnik.by