Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Железодефицитная анемия (ЖДА) остается одной из самых распространенных форм анемии у подростков. В пубертатном возрасте организм испытывает повышенные нагрузки: происходит интенсивный рост, меняется гормональный фон, увеличивается объем циркулирующей крови. Все это существенно повышает потребность в железе — микроэлементе, играющем ключевую роль в синтезе гемоглобина и обеспечении кислородного обмена.
Понимание причин, механизмов развития, а также принципов диагностики и терапии ЖДА позволяет своевременно выявлять и эффективно устранять это состояние у подростков, снижая риск хронических осложнений и нарушений физического и психического развития.
Доцент кафедры клинической гематологии и трансфузиологии ИПКиПКЗ БГМУ, кандидат мед. наук, руководитель Республиканского центра патологии гемостаза Екатерина Кабаева подробно рассказала, как правильно и своевременно диагностировать и корректировать железодефицитные состояния у подростков.
Причины развития анемии в подростковом возрасте
Железодефицит в пубертатном периоде обусловлен прежде всего интенсивным ростом организма и увеличением объема циркулирующей крови, что требует большего количества железа для синтеза гемоглобина.
У девушек дополнительным фактором риска развития железодефицитных состояний выступает начало менструаций, особенно при их обильности. Важно уточнять на приеме у пациентки объем менструальной кровопотери, поскольку даже субклинический дефицит железа может существенно снижать качество жизни.
Имеет значение и семейный анамнез: железодефицит у матери является частой причиной аналогичного состояния у ребенка. Если у матери была диагностирована ЖДА, особенно в период беременности и лактации, у подростка с высокой вероятностью также может быть дефицит железа.
Серьезным фактором риска анемии выступает несбалансированное питание.
Недостаточное потребление мяса, особенно красного, вегетарианские диеты и практики снижения веса лишают организм наиболее биодоступной формы железа — гемовой.
Железо из растительных продуктов (негемовое) усваивается значительно хуже, что делает вегетарианство без адекватной компенсации особенно рискованным.
Нередко причиной железодефицита становятся хронические заболевания, особенно со стороны ЖКТ: гастрит, язвенная болезнь, гельминтозы, лямблиоз. Эти состояния нарушают процессы всасывания железа. Дополнительную угрозу представляют хронические кровопотери, включая носовые кровотечения и геморрой.
В современных условиях также нарастает доля ЖДА, связанной с интенсивными физическими нагрузками. В пубертатном периоде они значительно увеличивают потребность в железе, особенно на фоне несбалансированного питания. Так называемая анемия атлетов требует особого внимания со стороны врачей и регулярного контроля показателей крови у подростков, активно занимающихся спортом. Чаще всего они нуждаются в дополнительном приеме микроэлементов, в том числе железа.
Таким образом, среди частых причин ЖДА у подростков выделяют:
• обильные менструации у девушек;
• несоответствие потребления железа его потребности;
• быстрый рост;
• занятия тяжелыми видами спорта и интенсивные физические нагрузки;
• исходный низкий уровень железа на фоне несбалансированного питания, вегетарианства;
• нервную анорексию, приводящую к нарушению питания и резкому снижению потребления железа.
Существуют и другие причины, которые могут привести к развитию железодефицитных состояний в подростковом возрасте. К ним относятся:
• идиопатический гемосидероз легких;
• синдром Гудпасчера;
• атрансферринемия;
• коллагенозы;
• заболевания желудка и 12-перстной кишки, в том числе ассоциированные с Н.pylori;
• повторные кишечные инфекции, лямблиоз, глистные инвазии, воспалительные заболевания кишечника;
• инфекционные заболевания (туберкулез, бруцеллез, микоз и пр.);
• при хронической почечной недостаточности и в процессе диализного лечения.
Благодаря современному уровню медицинской помощи и гигиены большинство этих состояний встречаются редко. Однако стоит обратить внимание, что при подозрении на патологии ЖКТ настоятельно рекомендуется провести обследование на выявление H.pylori.
Симптомы и клинические проявления
Большинство симптомов, указывающих на возможный дефицит железа у подростков, схожи с симптомами взрослого возраста. Тем не менее клиническая картина железодефицита в периоде пубертата имеет свои особенности и на них важно обращать внимание, подчеркивает Екатерина Кабаева.
Так, к общим симптомам железодефицита относятся:
• состояние общей слабости, недомогания;
• нарушение сна, раздражительность;
• бледность, сухость кожи;
• заметное ухудшение роста или выпадение волос;
• отсутствие прибавки в весе;
• частые респираторно-вирусные инфекции (более 4 раз в год);
• трещины в уголках рта;
• нарушение работы ЖКТ;
• снижение физического и психомоторного развития;
• сухой, глинистый стул.
Также выделяют симптомы, которые наиболее характерны именно для подросткового возраста:
• койлонихии (поперечная исчерченность ногтей);
• синева склер;
• вкусовые и обонятельные нарушения — пристрастие к необычным запахам и вкусам;
• дисфагия и диспепсия;
• мышечная слабость, энурез;
• когнитивные нарушения, снижение успеваемости.
— Характер и выраженность жалоб при анемии разнообразны и зависят от вида, степени тяжести, скорости ее развития и индивидуальных особенностей подростка, — говорит Екатерина Кабаева. — Хотя заболевание имеет постепенное развитие и течение, первое, на что стоит обратить внимание — это снижение аппетита у ребенка. Общее состояние при этом может оставаться неизменным. В последующем клиническая картина ЖДА у детей старшего возраста складывается из общих симптомов анемии, обусловленных гипоксией тканей, и признаков тканевого дефицита железа (сидеропении).
Дефицит железа может вызвать нарушения психического и умственного состояния, что выражается в повышенной раздражительности, беспокойстве, невозможности сконцентрироваться, ухудшении запоминания и усвоения новой информации — это особенно заметно в период учебы.
Могут наблюдаться боли в мышцах, головокружения, энурез, снижение тонуса сердечной мышцы, повышенная сонливость или, наоборот, бессонница, тахикардия.
Сидеропенический синдром включает целый симптомокомплекс, обусловленный поражением эпителия любой локализации:
1. Поражение эпителия ЖКТ: трещины в углах рта (ангулярный стоматит); затруднения при глотании сухой и твердой пищи; разрушение зубов; тупые ноющие боли в эпигастрии.
2. Поражение кожи и ее придатков (волосы, ногти): сухая кожа с множественными микротрещинами (особенно кисти рук, передняя поверхность голеней); повышенная ломкость ногтей, поперечная исчерченность, ложкообразные вдавления; выпадение, сухость и ломкость волос, преждевременная седина.
3. Извращение вкуса в виде желания есть мел, известь, уголь, глину и извращение обоняния (пристрастие к необычным запахам — бензина, керосина, ацетона, красок).
4. Нарушение деятельности сфинктеров: заброс пищи из желудка в пищевод, недержание мочи при кашле, смехе, ночное недержание мочи.
Мышечная слабость.
Диагностика железодефицита у подростков
Латентный дефицит железа составляет до 70 % всех случаев железодефицитных состояний, тогда как клинически выраженная анемия — около 30 %. Существует и предлатентный дефицит, когда опустошаются запасы железа только из депо при сохранении транспортного и гемоглобинового фондов железа. Клиническое обследование всегда дополняется лабораторными анализами.
Согласно лабораторным показателям, норма гемоглобина у детей до 6 лет составляет >110 г/л, у детей старше 6 лет — >120 г/л, ферритин — >30 мкг/л в норме. Нормальные величины гемоглобина сыворотки в возрасте 7–12 лет составляют 115–150 г/л, 16–18 лет — 120–160 г/л.
Екатерина Кабаева:
Отмечу, что показатель сывороточного железа нестабилен, не всегда отражает истинное состояние обмена железа, может быть либо ложно завышенным, либо низким. На него могут влиять даже продукты, которые человек ел накануне перед сдачей анализа. Поэтому ферритин считается более надежным маркером.
Возможность предположить дефицит железа дают наиболее значимые показатели лабораторных анализов:
• общий анализ крови: снижение гемоглобина (<120 г/л у девушек, <130 г/л у юношей), гипохромия (снижение показателя MCH), микроцитоз (снижение показателя MCV). Данная картина по ОАК у пациента — прямое показание рекомендовать исследование уровня ферритина;
• биохимический анализ крови: низкий ферритин (<30 нг/мл), снижение сывороточного железа, повышение общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС). Снижение уровня ферритина ниже нормы указывает на дефицит железа. Снижение сывороточного железа и повышение ОЖСС являются менее специфичными, колеблются в зависимости от рациона и состояния пациента и не входят в четкие критерии диагностики согласно клиническим протоколам.
При этом скрытый дефицит железа определяется при нормальных значениях гемоглобина и низком ферритине (<30 нг/мл).
Дополнительные исследования могут быть назначены для выявления причины железодефицита:
• при подозрении на кровопотерю: анализ кала на скрытую кровь, гастроскопия;
• при хронических воспалениях: проверка на инфекции (H.pylori, гельминты);
• колоноскопия и рентгенография желудка при подозрении на кровопотери;
• УЗИ органов брюшной полости и малого таза;
• мазок крови, определяющий количество ретикулоцитов и лейкоцитов;
• пункция костного мозга в сложных случаях.
Для девушек также показана консультация гинеколога.
Алгоритм лечения
Программа терапии ЖДА включает три ключевых направления:
1. Устранение причины — лечение фоновых и хронических заболеваний.
2. Диетотерапия — обогащение рациона гемовым железом.
3. Ферротерапия — прием препаратов железа в терапевтической дозировке.
Питание играет важную роль как в профилактике, так и в комплексной терапии железодефицитной анемии.
— Питание подростка с анемией должно быть высококалорийным с низким содержанием жиров (до 30 г в сутки), с повышенным содержанием животного белка в ежедневном рационе, поскольку именно он содержит гемовое железо — наиболее доступную форму, которая легко усваивается организмом, — объясняет Екатерина Кабаева. — Для лучшего усвоения микроэлемента рекомендуется разделить по времени прием продуктов, ухудшающих усвоение железа (например, содержащих кальций).
Красное мясо (телятина, говядина, баранина) является лучшим источником гемового железа (усваивается 20–25 % железа). Курица и свинина содержат меньше железа, и усваивается оно в меньшей степени. В печени и рыбе железо содержится в виде ферритина и гемосидерина, поэтому усваивается хуже всего. Негемовое железо (источники — овощи, фрукты, орехи, зелень, бобовые, крупы) усваивается плохо (всего 1–5 %).
Для повышения эффективности всасывания железа из пищи необходимо включать продукты, усиливающие его биодоступность: витамин С (особенно много в цитрусовых, черной смородине, шиповнике), фруктозу (содержится в меде, фруктах).
Вместе с тем ряд продуктов ухудшают всасывание железа: кальций (много в молочных продуктах) при одновременном употреблении с железом формирует нерастворимые соли; оксалаты (шпинат, капуста, свекла, орехи, шоколад, чай и пр.); полифенолы и танин (какао, кофе, черный и некоторые виды травяного чая); фитиновая кислота (грецкие орехи, миндаль, бобовые, отруби). Кроме того, на усвоение железа оказывают критическое влияние препараты, снижающие кислотность желудочного сока (антисекреторные препараты, антациды). Чтобы минимизировать негативное влияние этих продуктов на усвоение железа, рекомендуется употреблять их в разное время: железосодержащие продукты и препараты принимать за 1 час до еды либо спустя 2 часа после приема пищи.
Таким образом, диетотерапия должна быть направлена не только на увеличение потребления железа, но и на грамотное сочетание продуктов, способствующих его максимальному усвоению. Однако важно понимать, что даже при латентном дефиците железа, а тем более клинически выраженном, питание может играть только вспомогательную роль и должно сочетаться с медикаментозной терапией (ферротерапией), строго в соответствии с клиническими рекомендациями.
Екатерина Кабаева:
Особо подчеркну, что биологически активные добавки (БАДы) согласно клиническим рекомендациям не показаны для лечения железодефицитной анемии и состояний, связанных с дефицитом железа. БАДы, хелатные и липосомальные формы железа не входят в клинические рекомендации и не могут использоваться для лечения. Дозы железа, необходимые для профилактики и лечения дефицитных состояний, в разы превосходят дозы железа в БАДах.
Ферротерапия: принципы и препараты
На современном фармацевтическом рынке представлено множество препаратов железа, которые отличаются как формой выпуска, так и дозировками. Наиболее часто применяются двухвалентный сульфат железа с аскорбиновой кислотой 100 мг ; железа сульфат 80 мг; фумарат железа 50 мг; трехвалентный железа гидроксид полимальтозат 50 и 100 мг.
Однако, согласно ВОЗ и национальным клиническим рекомендациям, оптимальный выбор препарата железа для эффективной ферротерапии у подростков должен соответствовать следующим критериям:
• предпочтение отдается препаратам двухвалентного железа;
• суточная доза — 2 мг/кг элементарного железа;
• продолжительность лечения не менее 3 месяцев;
• эффективность оценивается по росту ретикулоцитов и гемоглобина.
Биодоступность железа в двухвалентной форме (Fe²⁺) примерно в 3 раза выше по сравнению с трехвалентной формой (Fe³⁺).
— Это означает, что при приеме Fe²⁺ уровень гемоглобина восстанавливается быстрее — от 2 недель до 2 месяцев, — говорит эксперт. — Для Fe³⁺ этот процесс может занять до 4 месяцев. Также при приеме Fe²⁺ также происходит более быстрое насыщение железодепо — за 3–4 месяца, тогда как при приеме Fe³⁺ на это требуется от 5 до 7 месяцев. Таким образом, препараты с двухвалентным железом позволяют не только быстрее восстановить показатели крови, но и сократить общую продолжительность лечения.
Подросткам назначается та же доза железа, что и взрослым: 100 мг 2 раза в день в терапевтических целях; 100 мг 1 раз в день — для профилактики железодефицита.
Терапевтический эффект при пероральном приеме железа появляется постепенно. Об эффективности лечения судят по изменениям лабораторных показателей в динамике.
• Первым положительным клиническим признаком является исчезновение или уменьшение мышечной слабости.
• На 8–12-й день от начала лечения увеличивается количество ретикулоцитов в 1,5–2 раза по сравнению с исходными данными, а начиная с 10-го дня терапии повышается содержание гемоглобина.
• Нормализация гемоглобина происходит к 4–5-й неделе от начала терапии.
• В случае клинически выраженного дефицита железа нормализация гемоглобина достигается лишь через 2–3 месяца после начала лечения.
• Для восстановления внутренних резервов железа прием в профилактических дозах должен быть продолжен в течение нескольких месяцев.
Учитывая все требования и критерии эффективности к препаратам ферротерапии, на сегодняшний день препаратом выбора для лечения и профилактики ЖДА можно рекомендовать комплекс сульфат железа/аскорбиновая кислота в одной таблетке. Он обладает хорошей переносимостью и практически не вызывает побочных эффектов. За счет специальной матричной технологии обеспечивает постепенное высвобождение железа, не оказывает раздражающего эффекта на слизистую желудка. Наличие аскорбиновой кислоты в составе способствует активному усвоению железа, усиливает выработку ферритина.
Основные правила ферротерапии у подростков
• Между приемом таблеток должен быть приблизительно одинаковый промежуток времени.
• Во время приема следует строго придерживаться назначенной дозировки.
• Лучше всего принимать препарат за полчаса-час до приема пищи.
• Для лучшего усвоения железа рекомендуется дополнительно принимать витамин С, если он не содержится в препарате.
• Для профилактики анемии рекомендуется сбалансированно питаться, регулярно употреблять мясную пищу, чаще бывать на свежем воздухе, снизить физические нагрузки до умеренных и принимать витамины с железом для подростков.
Профилактика подростковых анемий
Предупреждение развития железодефицитных состояний в подростковом возрасте, безусловно, приоритетное направление. Для успешной его реализации, по мнению Екатерины Кабаевой, целесообразно ежегодно определять уровень гемоглобина/ферритина у девушек, имеющих обильные кровопотери при менструации или иной природы, низкое потребление железа с пищей (пищевые ограничения для снижения веса, вегетарианство и пр.), железодефицитную анемию различной природы в анамнезе. Также нуждаются в контроле уровня гемоглобина/ферритина юноши и девушки, которые постоянно подвергаются интенсивным физическим нагрузкам (спортивные тренировки).
В качестве предупреждения развития ЖДА и железодефицитных состояний рекомендуется применять прием препаратов железа по следующим профилактическим схемам:
• 100 мг/сут в течение 3 месяцев 1 раз в год;
• 100 мг/сут в течение 1,5 месяца 2 раза в год;
• 100 мг/сут 1 раз в неделю в течение 1 года.
Источник: medvestnik.by