Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Прошло два года с момента публикации в «Медицинском вестнике» статьи, посвященной росту заболеваемости редкой в Беларуси зооантропонозной инфекцией — туляремией, как в течение 2024 года врачей-инфекционистов в очередной раз посетило чувство тревоги, связанное еще с одной редкой патологией — бруцеллезом, зоонозной инфекцией, давно не регистрируемой в нашей стране.
Причины тревог
Владимир ЦыркуновЗоонозы — группа инфекционных и паразитарных заболеваний, возбудители которых передаются естественным путем человеку от животных. Зооантропонозы — общие для человека и животных болезни, при которых источником инфекции в большинстве случаев являются животные (реже — человек). Антропозоонозы — заболевания, при которых источником возбудителя инфекции является преимущественно человек. В настоящее время в мире зарегистрировано более 500 инфекционных болезней животных, из которых примерно половина относится к зооантропонозам или антропозоонозам.
По данным Федерального центра охраны здоровья животных, в Российской Федерации в 2017 году было выявлено 522, в 2018-м — 265, в 2019-м — 364, в 2020-м — 430, в 2021-м (за 9 месяцев) — 204 неблагополучных пункта по бруцеллезу крупного рогатого скота. Количество больных животных за эти периоды составило 7 290, 5 444, 6 600, 9 659 и 4 432 соответственно. За первые 9 месяцев 2021 года бруцеллез зарегистрирован в 27 субъектах России. Размер ежегодного экономического ущерба от бруцеллеза в Кыргызстане составляет от 5 до 15 млн долларов США. За 10 месяцев 2024 года в Республике Беларусь зарегистрировано 100 случаев бруцеллеза, в том числе в Витебской области — 31, Могилевской — 62, Гродненской — 7 (на конец года — 8 случаев, с начала года снято 10 первичных диагнозов бруцеллеза).
В 2024 году на Национальном правовом интернет-портале Республики Беларусь (16.03.2024, 8/41257) размещено постановление Министерства сельского хозяйства и продовольствия от 29 февраля 2024 г. № 16, в котором представлены «Ветеринарно-санитарные правила профилактики, диагностики и ликвидации бруцеллеза животных». В документе дано определение: «бруцеллез — хронически протекающая болезнь животных и человека, вызываемая бактериями, объединенными общим названием Brucella (B.melitensis: носители — козы и овцы, реже крупный рогатый скот. B.abortus: основной носитель возбудителя — крупный рогатый скот, также заражаются козы, дикие свиньи, лоси, яки, буйволы, верблюды, бизоны, собаки и другие животные. B.suis: основной носитель — свиньи, могут быть зайцы, олени, мышевидные грызуны. B.canis: носители — собаки, B.ovis — овцы, у которых B.ovis вызывает инфекционный эпидидимит баранов.
В постановлении указано: больные животные выделяют бактерии во внешнюю среду с молоком, мочой, фекалиями, слизью из дыхательных путей, спермой. Возбудитель передается алиментарным путем; при контакте с больными животными, с абортированными плодами, с плодными оболочками и околоплодной жидкостью; через поврежденную кожу, слизистые оболочки дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, конъюнктиву, слизистые оболочки половых органов; при контакте с продуктами животного происхождения, биологическим материалом, полученным от больных животных. Факторами передачи возбудителя являются контаминированные возбудителем продукты животного происхождения, корма, вода, подстилка, кожные покровы животных, территории пастбищ, водоемы, поилки, полы и стены помещений, иные объекты внешней среды, а также люди, контактировавшие с больными животными.
Центр по контролю и профилактике заболеваний США приравнял виды Brucella к боевым, пригодным для использования в качестве биологического оружия.
Наша страна является одним из лидеров в мире по производству и экспорту высококачественной мясомолочной продукции в десятки стран. По данным Белстата, на 1 августа 2024 года в cельскохозяйственных организациях насчитывалось 4,1 млн голов крупного рогатого скота, в том числе коров 1,4 млн; численность свиней 2,311 млн голов. Количество производителей мясной и молочной продукции, как и лиц, занятых на таком производстве, увеличилось многократно.
Для того чтобы сохранить и приумножить отмеченные достижения, необходима профилактика зоонозных болезней среди животных, которыми может заболеть человек, постоянный 24/7 контроль всех работ, связанных с содержанием, выращиванием, разведением, перемещением, реализацией, убоем животных, утилизацией, уничтожением трупов животных, продуктов животного происхождения, производством, заготовкой, хранением, переработкой и перемещением продуктов животного происхождения.
Формы и варианты течения заболевания
Следует уточнить: бруцеллез имеет разные варианты течения. Классификация острого бруцеллеза по степени тяжести: легкая, среднетяжелая и тяжелая формы. Оценка тяжести острого бруцеллеза основана на выраженности интоксикации, поражениях органов и степени декомпенсации основных систем организма (ЦНС, сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной, гемостаза, иммунной и других).
В практической работе врачи руководствуются МКБ-10.
Бруцеллез (А23):
А23.0. Бруцеллез, вызванный Вruсеllа melitensis
А23.1. Бруцеллез, вызванный Вruсеllа abortus
А23.2. Бруцеллез, вызванный Вruсеllа suis
А23.3. Бруцеллез, вызванный Вruсеllа canis
А23.8. Другие формы бруцеллеза
А23.9. Бруцеллез неуточненный
Среди вероятных негативных последствий бруцеллеза выделяют: эндокардит, артриты, эпидидимоорхит, гепатоспленомегалию; при поражении ЦНС возможны менингит и энцефалит, как следствие — частичная или полная потеря зрения. У беременных — риск выкидыша, преждевременных родов, аномального развития плода. У переболевших бруцеллезом могут проявляться остаточные признаки: увеличенное потоотделение, повышенная раздражительность, болевые ощущения и деформации в суставах, для исправления которых может потребоваться хирургическое вмешательство.
Пациенты с хроническим бруцеллезом в силу атипичности проявлений могут обращаться на первичный прием и состоять на диспансерном учете не у врачей-инфекционистов, а у других специалистов (кардиологи, ревматологи, гастроэнтерологи, пульмонологи, травматологи, неврологи, урологи, нефрологи, гинекологи, андрологи и другие).
Врачи, к которым впервые обратится человек, могут не учесть важные данные из эпидемиологического анамнеза, установить ошибочный (синдромальный) диагноз, назначить патогенетическую терапию болезни, имеющей инфекционное происхождение, и связанных с ней вторичных аутоиммунных поражений органов.
Диагностические сложности
Диагностика бруцеллеза проводится в соответствии с клиническими протоколами и основана на классических критериях: сбор жалоб, анамнеза, включая детализацию эпидемиологического анамнеза (уточняются все характерные для зоонозов сведения), детальный объективный осмотр; гемограмма, биохимический анализ крови (АсАТ, АлАТ, общий белок, альбумин, АСЛО, мочевая кислота, ревматоидный фактор, С-реактивный белок); УЗИ/КТ/МРТ органов брюшной полости (по показаниям), рентгенологическое исследование суставов и позвоночника (по показаниям).
Специфическая диагностика направлена на выявление серологических маркеров возбудителя — антител к антигенам Brucella в крови методом гемагглютинации, непрямой гемагглютинации; иммуноглобулинов различных классов (IgА, IgM, IgG в ИФА) и ДНК Brucella (ПЦР).
Спустя 3–5 дней после инфицирования в организме пациента начинают продуцироваться IgM. При острой форме бруцеллеза титр IgM становится максимальным на протяжении первых недель после заражения, затем антитела в течение месяца постепенно снижаются и исчезают. При остром бруцеллезе количество антител IgM более 20 ед/мл (результат положительный). Результат считают отрицательным, если IgM менее 15 ед/мл. При наличии сомнительного титра IgM (15–20 ед/мл) необходимо повторить анализ через пару недель для определения динамики IgM. К сожалению, в нашей практике количественные показатели антител не определяются. Важно знать, что IgM не формируются при вакцинации. Они могут появиться только вследствие заражения бруцеллами или другими агентами, имеющими схожий генотип.
Продукция IgG начинается через 3–4 недели после заражения и может сохраняться около года. Обнаружение IgG в крови пациента может указывать на разные варианты инфекции: острую форму бруцеллеза, перенесенный ранее бруцеллез, повторное инфицирование или наличие хронической формы болезни.
Для дифференцирования перечисленных вариантов необходимо учитывать весь комплекс эпидемиологических (весьма важно!), клинических и специальных методов лабораторной диагностики. Необходимо повторно исследовать кровь на титры IgМ и IgG (одновременно), контролируя их динамику с момента предполагаемого инфицирования. При длительно положительном ответе на IgМ и длительно отрицательном результате на IgG диагноз бруцеллеза маловероятен.
Важно понимать, что результаты серологической диагностики бруцеллеза следует интерпретировать только с учетом клинической картины болезни и детализации эпизоотической ситуации. К сожалению, методом ИФА в нашей клинической практике определяют IgМ и IgG к Brucella spp., т. е. грамотрицательным аэробным коккобактериям, недифференцированным по видам. Безусловно, в лабораторной практике должно быть как минимум 2 метода диагностики бруцеллеза (ИФА, ПЦР, другие).
Хочется обратить внимание: на обеих сторонах виртуальной медали выделено слово «ответственность». Причем на одной стороне находится ответственность врача, установившего окончательный диагноз бруцеллеза, на другой — врача, исключившего этот диагноз. Почему сложилась такая ситуация?
Как правило, вопрос необходимости и сложности диагностики бруцеллеза возникает во время проведения планового профилактического обследования лиц из групп риска или по клиническим и эпидемиологическим показаниям, возникшим при подозрении на бруцеллез у животных.
В результате лабораторного контроля у обследованных могут выявляться повышенные уровни IgM (+) или IgG (+), свидетельствующие об инфицировании возбудителями бруцеллеза. Если у таких лиц нет характерных жалоб и объективных признаков острой или хронической формы бруцеллеза после дополнительного (повторного) лабораторного обследования, свидетельствующего об отсутствии динамики или наличии отрицательных результатов IgM и IgG, диагноз бруцеллеза исключается. В пользу такого решения должна быть и информация из территориального ЦГЭ и ветеринарной службы об отсутствии бруцеллеза среди животных в местах пребывания или работы человека.
Другим вариантом обратной стороны медали является пример, когда у пациента, относящегося к угрожаемым контингентам, контактирующего с больными животными, после положительного и повторного проведения исследования методом ИФА выявляется положительный титр антител, имеются жалобы и объективные признаки поражения отдельных систем, указывающие на наличие бруцеллеза. Однако официальная информация, поступившая из ЦГЭ и ветеринарной службы, исключает бруцеллез у животных, с которыми контактировал этот человек.
Непростая ситуация складывается и когда у человека, относящегося/не относящегося к группам риска, при отсутствии каких-либо признаков болезни и отягощения эпидситуации, повторное исследование антител указывает на динамику специфических антител: снижение или исчезновение IgM и рост титров IgG (инаппарантная форма инфекции).
Для принятия окончательного решения, связанного с постановкой диагноза и назначением этиотропной терапии, есть два варианта:
Выход — в правильном алгоритме и кооперации
Выходом из различных сложных диагностических ситуаций, когда у людей подозревают бруцеллез, а у животных, с которыми они контактировали, его исключают, должна стать разработка диагностического алгоритма, основанного на кооперации между медицинской, эпидемиологической и ветеринарной службами, построенного на объективных статистических сведениях о заболеваемости людей и животных на конкретных территориях (хозяйствах), результатах комплексного обследования людей и животных. Для этого необходим независимый клинико-лабораторный скрининг (аудит) животных и работников агропромышленного комплекса (АПК), имеющих признаки поражения ряда органов и систем, где были зарегистрированы случаи болезни животных, а диагноз бруцеллеза исключен.
Ни одно животное не предъявит жалобы, когда заболеет. Нужно понимать, что если в хозяйстве есть хотя бы один случай бруцеллеза у работников, это означает, что среди животных имеется источник инфекции, который важно выявить, официально зарегистрировать, проинформировать соответствующие инстанции, определить дальнейшую судьбу животных и провести профилактические мероприятия. Безусловно, это задача специалистов, контролирующих состояние здоровья у животных. Но не меньшее значение имеет контроль здоровья у всех работающих в АПК людей, от которых зависят не только плановые показатели, но и качество жизни людей в целом.
Необходима тесная открытая кооперация ветеринарной, эпидемиологической, медицинской, включая инфекционную, служб, их лабораторных подразделений на всех этапах диагностики, регистрации и профилактики зоонозов. Должна быть единая информационная система оповещения о каждом случае подозрения и установления диагноза зоонозов.
К сожалению, в постановлении соответствующего раздела «Кооперация ветеринарной, эпидемиологической и медицинских служб» лишь в главе 3 указано: «обеспечивать незамедлительное информирование государственной ветеринарной службы по месту нахождения животных обо всех случаях заболевания животных с подозрением на бруцеллез».
Сокрытие случаев бруцеллеза среди животных может трансформировать неблагоприятную местную (региональную) эпидситуацию в государственную и международную в связи с экспортом мяса и молока за рубеж.
Необходимо проведение молекулярно-генетической идентификации возбудителей бруцеллеза для уточнения их происхождения и возможного завоза инфекции (биоматериала) из других стран. Возникшая ситуация диктует необходимость проведения лабораторного скрининга не только среди сельскохозяйственных, но и среди диких животных (лоси, олени, косули, медведи, кабаны, зайцы, другие) — дополнительных источников бруцеллеза, формирующих очаги в природе.
Гиподиагностика бруцеллеза прослеживается на всех уровнях смежных отраслей, от небольших субъектов АПК и работников сельской участковой сети, проводящих первичный прием пациентов, до высших инстанций, осуществляющих контроль за подчиненными им структурами. Для исправления ситуации необходимо обратиться к совести и чувству ответственности, составляющим основу профессиональных качеств врача.
Источник: medvestnik.by