Энтеропатии с нарушением мембранного пищеварения и диета с низким содержанием углеводов

0 10


			Энтеропатии с нарушением мембранного пищеварения и диета с низким содержанием углеводов
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Энтеропатии с нарушением мембранного пищеварения и диета с низким содержанием углеводов

От пациентов, которые неоднократно обращаются к врачу-гастроэнтерологу, поступают частые жалобы на чрезмерное вздутие, рецидивирующий абдоминальный болевой синдром, нарушение стула со склонностью к послаблению. Причина — снижение активности кишечных ферментов.

 


			Энтеропатии с нарушением мембранного пищеварения и диета с низким содержанием углеводов
Валентина Курченкова, доцент 2-й кафедры внутренних болезней БГМУ, кандидат мед. наук О необходимости изучения пищевого анамнеза для выявления продуктов, провоцирующих нарушение мембранного пищеварения, а также о классификации углеводов группы FODMAP корреспонденту «МВ» рассказала доцент 2-й кафедры внутренних болезней БГМУ, кандидат мед. наук Валентина Курченкова.

 

Главные функции тонкой кишки — это продолжение процесса пищеварения, целью и итогом которого является расщепление белков, жиров и углеводов до мономолекул, а также процессы всасывания, которые обеспечивают обновление всех тканей организма.

 

Ведущие клинические проявления при патологии тонкой кишки — синдром нарушенного пищеварения (maldigestia) и синдром нарушенного всасывания (malabsorptia). А поскольку функциональное заболевание — это диагноз исключения, то проведение дифференциального диагноза — процесс обязательный.

 

Валентина Курченкова:

 

У нас есть уже четвертый Римский консенсус по функциональным желудочно-кишечным расстройствам, в главе «С» которого имеются подглавы и синдрома раздраженного кишечника, и функционального запора, и функциональной диареи, и функционального абдоминального вздутия/растяжения. Это дает возможность врачу точнее сформулировать диагноз. Но есть часть пациентов, которые возвращаются…

 

Дисахаридазы в дефиците

 

В последние годы научно-клинические школы гастроэнтерологов в Европе и России занимались изучением особенностей «неподдающихся» больных с функциональными заболеваниями кишечника. В результате проведенных исследований выявлено снижение активности кишечных карбогидраз в различных группах с устойчивой клинической симптоматикой.

 

Так, российскими гастроэнтерологами под руководством профессора Асфольда Парфенова выполнено исследование с участием 102 человек (41 мужчина и 61 женщина). У 65 из них отмечались клинические симптомы синдрома раздраженного кишечника (СРК), 33 страдали от функциональной диареи, еще 4 — от функционального запора.

 

Патологических изменений кишечника в этих группах не выявлено, состояние соответствовало критериям функциональных заболеваний кишечника (ФЗК). Были выполнены следующие инструментальные исследования: биопсия слизистой оболочки тонкой кишки из залуковичного отдела двенадцатиперстной кишки (методом эзофагогастродуоденоскопии); гистология и биохимическое исследование активности кишечных карбогидраз (глюкоамилазы, мальтазы, сахаразы и лактазы).

 

У 10,8 % испытуемых отмечалась нормальная активность ферментов, сниженная — у 32,3 % пациентов. У 56,9 % выявлены селективные снижения уровня карбогидраз.

 

Так как в большинстве случаев соотношение высоты ворсин и глубины крипт оказалось больше 3:1, а число межэпителиальных лимфоцитов не превышало 20 на 100 энтероцитов, то гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки тонкой кишки позволило исключить патогистологические признаки болезней тонкого кишечника. Контуры щеточной каймы оставались четкими, панетовские клетки в глубине крипт находились в достаточном количестве.

 

В то же время, если патогистологические изменения слизистой не выявлены при обычном микроскопическом исследовании, это еще не значит, что их нет. Ультраструктурное изучение показало на полутонких срезах отек цитоплазмы эпителиоцитов, деструкцию митохондрий и гранулярной эндоплазматической сети при отсутствии базальной мембраны. Полученные данные свидетельствовали об умеренно выраженном деструктивно-дистрофическом процессе в стенке тонкой кишки.

 

Авторы работы сделали вывод, что у 89,2 % пациентов с симптомами функционального заболевания кишечника в действительности была энтеропатия с нарушением мембранного пищеварения. Из чего следует, что у части больных с синдромом раздраженного кишечника можно установить не синдромный, а нозологический диагноз.

 

Нарушение пищеварения может происходить на уровне полостного и мембранного гидролиза пищевых веществ. Среди причин недостаточности полостного пищеварения — болезни желудка (гастрогенная мальдигестия), поджелудочной железы (панкреатогенная мальдигестия), гепатобилиарной системы (хологенная мальдигестия).

 

Мембранное пищеварение нарушается при заболеваниях тонкой кишки, при снижении синтеза кишечных ферментов и способности мембраны энтероцитов адсорбировать полостные ферменты.

 

Энтеропатия с нарушением мембранного пищеварения клинически проявляется плохой переносимостью пищевых продуктов из-за снижения ферментативной активности слизистой оболочки тонкой кишки.

 

А причиной болей и вздутия живота, нарушения стула является дефицит дисахаридаз — ферментов слизистой, обеспечивающих конечные стадии гидролиза углеводов в тонком кишечнике. Об этом свидетельствуют результаты исследований, проведенных в Московском клиническом научном центре им. А. С. Логинова.

 

В то же время нарушение пищеварения обусловливает развитие синдрома избыточного бактериального роста в кишечнике.

 

Валентина Курченкова:

 

Если при изучении пищевого анамнеза пациента выясняется, что имеет место плохая переносимость продуктов, содержащих лактозу (молочные продукты), глюкозу и фруктозу (сахар, сладкие продукты), крахмал (картофель, крупы и т. п.), то можно заподозрить наличие дефицита дисахаридаз (лактазы, сахаразы, мальтазы и глюкоамилазы). С другой стороны, нужно выделить пациентов с банальным перееданием определенных продуктов, перегрузкой пищеварительно-транспортного процесса с присоединением картины синдрома раздраженного кишечника.

 

Обе категории пациентов надо научить разбираться в реакциях организма на принятую пищу и ее количество.

 

И в обоих случаях в алгоритм лечения можно ввести диету с низким содержанием углеводов — FODMAP, благодаря которой уменьшается нагрузка на ферментативные системы, обеспечивающие пищеварение в условиях дефицита дисахаридаз.

 

Питание по принципу low FODMAP

 

Валентина Курченкова:

 

Определенные углеводы, хорошо расщепляющиеся в кишечнике, тем не менее плохо всасываются или вообще не всасываются. Это лактоза, фруктоза, фруктаны, галактаны и сахарные спирты. Они объединены в группу FODMAP (Fermentable Oligo-Di-Monosaccharides and Polyols). Когда эти вещества полностью не усваиваются организмом человека, их легко ферментируют кишечные бактерии, что может вызывать различные проблемы с желудочно-кишечным трактом.

 

Молочный сахар лактозу в просвете тонкой кишки расщепляет лактаза. С возрастом нередко происходит снижение активности этого фермента, что выражается в лактазной недостаточности. У взрослого человека может развиваться и вторичная лактазная недостаточность — при некоторых инфекционных и воспалительных заболеваниях кишечника.

 

Так как при низкой активности лактазы молочный сахар расщепляется плохо, то присутствие в меню продуктов с большим количеством лактозы приводит к повышенному газообразованию в кишечнике и вздутию живота. При высокой осмотической активности внутрикишечного содержимого в просвет кишечника перемещается жидкость, так происходит послабление стула до диареи.

 

Фруктоза усваивается в кишечнике в ограниченном количестве, хоть и всасывается в тонкой кишке, как и прочие углеводы. Исследования на здоровых добровольцах показали, что у 100 % испытуемых всасывается 15 г фруктозы, у 90 % — 25 г, но 50 г фруктозы могли усвоить лишь 20–30 % участников проекта.

 

Таким образом, практически всеми здоровыми людьми хорошо переносится около 15 г фруктозы — доза, которая содержится в 250 г яблок, 300 г груш или 100 г кураги. Много фруктозы в меде и кукурузном сиропе.

 

Фруктаны — эти углеводы не всасываются в тонком кишечнике и, попав в толстую кишку, служат пищей для бактерий. В результате производится большое количество газов. Содержатся в пшенице, луке, чесноке. Чем больше таких углеводов в пище, тем больше жалоб будет на боли и вздутие.

 

Галактаны также практически не всасываются из-за недостатка нужного фермента.

 

Здесь необходимо небольшое отступление. Известно, что фруктоза, глюкоза и галактоза — моносахариды, состоящие из одной молекулы, относятся к простым углеводам.

 

Сложные состоят из нескольких молекул моносахаридов. Различают несколько подгрупп:

 

  • дисахариды — это сахароза, основная составляющая сахара (глюкоза + фруктоза); мальтоза (глюкоза + глюкоза); лактоза (глюкоза + галактоза, β(1,4)-гликозидная связь между молекулами); мелибиоза (глюкоза + галактоза, α(1,6)-гликозидная связь между молекулами);
  • олигосахариды — включают 3–4 и более молекул простых углеводов. В олигосахаридах раффинозы представлены α-галактозильные производные сахарозы, и именно эта химическая связь непосредственно влияет на вздутие живота, газообразование в кишечнике. Она может быть гидролизована α-галактозидазой, которая продуцируется только кишечными бактериями. В пищеварительном тракте человека этот фермент не обнаружен.
  • Раффиноза в большом количестве присутствует в бобах, капусте (белокочанной, брюссельской, брокколи), цельных злаках, артишоках, свекле, сое. Мелибиоза содержится в картофеле, кофейных бобах, капусте всех видов. Стахиоза  — в бобах, сое, фасоли, винограде.

     

    Полиолы — еще одна составляющая low FODMAP. Это гидрогенизированные углеводы, заменители сахара с минимальной калорийностью (эритрит, сорбит). Входят в состав жевательных резинок, мороженого, выпечки, напитков (в химически экстрагированной форме). В пищевом производстве в основном применяют сорбит, маннит (маннитол) Е 421, изомальтит Е 953, сироп сорбита Е 420, сироп мальтита Е 965, лактит Е 966, ксилит Е 967, эритрит Е 968.

     

    Валентина Курченкова:

     

    ВОЗ не относит полиолы к опасным веществам. Что касается проблем со стороны ЖКТ, то они, как правило, являются следствием злоупотребления продуктами, содержащими эти многоатомные спирты. Анализируя жалобы пациента, стоит обратить внимание на эти подсластители.

     

    Еще один возможный камень преткновения — полисахариды (крахмал, целлюлоза, гликоген). Эти сложные углеводы известны как пищевые волокна, поскольку облегчают пищеварение за счет улучшения перистальтики кишечника.

     

    Валентина Курченкова:

     

    В заключение еще раз отметим схожие общие клинические проявления у пациентов с нарушением мембранного пищеварения из-за снижения ферментативной активности слизистой оболочки тонкой кишки. Изучая пищевой анамнез пациента с жалобами на вздутие живота, боли разной степени выраженности, следует уточнить употребление вышеуказанных продуктов, их частоту в меню, объем порции».

     

    В дальнейшем необходима пищевая коррекция. Для этой цели рекомендуется использовать диету low FODMAP с ограничением углеводов,  которые плохо всасываются в тонкой кишке, но легко ферментируются кишечными бактериями. Важно определить и распознать возможность развития болезни уже на субклиническом этапе, чтобы не допустить серьезного хронического  заболевания.

     

    Источник: medvestnik.by

    Оставьте ответ

    Ваш электронный адрес не будет опубликован.