Терапия боли в онкологии: применение сильных опиоидов

0 26


			Терапия боли в онкологии: применение сильных опиоидов
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Терапия боли в онкологии: применение сильных опиоидов

Хроническая боль в онкологии многолика: может быть вызвана самим опухолевым процессом и/или его осложнениями, паранеопластическим синдромом, обусловлена противоопухолевым лечением — лучевой и химиотерапией, хирургическим вмешательством. Одна из задач врача — помочь пациенту справиться с болью, грамотно применяя различные классы обезболивающих препаратов. Согласно трехступенчатой лестнице обезболивания ВОЗ, опиоидные анальгетики рекомендуется применять начиная с 2-й ступени при хроническом болевом синдроме с умеренными болями. Речь идет как о слабых опиоидах, так и о сильных, но в малых дозах.

 


			Терапия боли в онкологии: применение сильных опиоидов
Гузель АбузароваОднако на практике врачи, особенно амбулаторно-поликлинического звена, нередко под разными предлогами стараются избежать назначения опиоидных препаратов. Почему так происходит и почему такой подход является неверным? Эти вопросы обсуждались на прошедшей научно-практической конференции с международным участием «Развитие паллиативной медицинской помощи взрослому и детскому населению в Республике Беларусь».

 

Своим опытом поделилась руководитель центра паллиативной помощи онкологическим больным МНИОИ имени П. А. Герцена (Россия), доктор мед. наук Гузель Абузарова.  

 

Мифы и объективные риски

 

Гузель Абузарова:

 

Рутинное мнение врачей общей практики примерно таково: «наркотики не назначаем до последней возможности, это очень опасно, выписывать их сложно, поэтому незачем, пусть пациент принимает нестероидные противовоспалительные препараты и трамадол». Часто звучат такие высказывания.

 

Несколько дней назад у меня был пациент, которому врач по месту жительства пояснила: «Наркотики можем выписать только умирающим, когда они уже не встают с постели». Это очень странная и неправильная позиция.

 

Среди объективных рисков, связанных с применением опиоидных анальгетиков, специалист обозначила медицинскую, физиологическую и социальную безопасность. Как и любые другие лекарственные препараты, опиоиды обладают неблагоприятными эффектами (тошнота, рвота, головокружение и пр.).

 

Гузель Абузарова:

 

К неблагоприятным физиологическим эффектам при приеме опиоидов относятся риск падений, апноэ во сне, снижение когнитивных функций и концентрации внимания. К слову, этих последствий боятся и сами пациенты («вдруг стану ненормальным, буду вести себя как наркоман, стану зависимым»).

 

Социальная безопасность связана со злоупотреблениями и утечкой наркотических препаратов в нелегальный оборот. Такие случаи бывают, но очень редко. Как-то довелось обсуждать этот вопрос с докторами из Израиля, и они сказали: да, мы знаем, что примерно 2 % назначенных опиоидов могут уйти в нелегальный оборот, но мы пренебрегаем этим малым злом, чтобы остальные 98 % препаратов дошли до наших пациентов и принесли пользу, избавили их от мучительных, невыносимых болей.

 

Специалист акцентировала внимание на том, что некоторые слабые опиоиды (например, трамадол, кодеин) не у всех пациентов одинаково эффективны. Это связано с индивидуальной активностью цитохрома Р-4502Д6. У 6 % населения активность этого фермента повышена, и эффект указанных обезболивающих препаратов будет выше. А вот у 8–10 % людей, у которых фермент ослаблен, попытки обезболивания трамадолом будут изначально безрезультатными.  

 

Сравнение сильных и слабых опиоидов

 

Гузель Абузарова сообщила, что в настоящее время ВОЗ рекомендует уже с 2-й ступени при умеренной боли применять как слабые опиоидные анальгетики (кодеин, трамадол, гидрокодон), так и сильные (оксикодон, морфин, гидроморфон), но в малых дозах. Этим рекомендациям предшествовал ряд научных исследований.

 

Так, в 1994 году рандомизированное исследование при сравнении перорального приема трамадола и морфина показало более высокую эффективность морфина, но также и большую частоту развития побочных эффектов. Однако после 6-го дня пациенты на трамадоле жаловались на его неэффективность, и их пришлось переводить на морфин.

 

В исследовании индийских ученых (2004) получены данные о хорошем эффекте сильных опиоидов при назначении онкологическим пациентам в терминальной стадии: отмечались выраженное уменьшение боли, хорошая переносимость препаратов.

 

В 2016 году итальянские ученые опубликовали результаты многоцентрового открытого рандомизированного контролируемого исследования по сравнению низких доз морфина и слабых опиоидов при умеренной боли в онкологии. Эффективность оценивалась уменьшением боли на 2 и более баллов по 10-балльной шкале. В группе получавших слабые опиоиды эффективность — 54 %, низкие дозы морфина — 88 %.

 

При этом снижение боли на 5 баллов в первой группе всего 41 %, во второй — 75 %. По побочным эффектам значимой разницы не выявлено. Был сделан вывод, что у онкологических больных, испытывающих умеренную боль, низкая доза морфина уменьшает боль значительно лучше, чем слабые опиоиды, эффект наступает раньше, а препарат хорошо переносится.

 

Гузель Абузарова:

 

В журнале Annals of oncology 30 августа опубликовано интереснейшее рандомизированное международное исследование, сравнивались две группы пациентов, получавших слабые (контрольная группа) и сильные опиоиды.

 

В контрольной группе 53 % пациентов нуждались в переходе на сильные опиоиды из-за неэффективного обезболивания на 6-й день. Был сделан вывод, что альтернативным лечением боли при раке является двухэтапная модель, то есть переход на сильные опиоиды на 2-й ступени.

 

Отмечалось, что переход от неопиоидного анальгетика к сильнодействующему опиоиду был безопасным. Кроме того, стоимость лечения в экспериментальной группе, получавшей сильные опиоиды на 2-й ступени, была меньше, чем в контрольной (где постепенно переходили от неопиоидных к слабым, затем к сильным).

 

Специалист сообщила, что в российских клинических рекомендациях («Хронический болевой синдром у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи») прописано использование при умеренной боли на 2-й ступени как слабых, так и сильных опиоидов в низких дозах.

 

Гузель Абузарова:

 

За последние годы сделан мощный рывок: если в 2010 году в нашем арсенале были только трамадол, пролонгированный морфин и пластыри, то сейчас имеем 13 препаратов из 8 разных субстанций.

 

В отличие от Беларуси, у нас пока нет гидроморфона, и мы здесь вам в какой-то степени завидуем, но нам обещают наладить выпуск этого препарата на одном из московских заводов.

 

Назначение опиоидов паллиативным пациентам в конце жизни

 

Гузель Абузарова поделилась с коллегами своим личным подходом к назначению анальгетиков, который сформировался в течение ее 30-летней работы с паллиативными пациентами (с генерализованными опухолевыми процессами, когда возможности терапии исчерпаны).

 

  • Первостепенное значение в лечении хронической боли имеют опиоидная терапия и контроль тягостных симптомов (при умеренной и сильной боли).
  • Для стартовой терапии следует использовать парацетамол, НПВП, опиоиды, антиконвульсанты (при нейропатической боли) по отдельности или в комбинации, в зависимости от клинической картины и интенсивности боли с целью обеспечения эффективного и безопасного обезболивания.
  • Слабые или сильные опиоиды должны использоваться начиная с 2-й ступени лестницы обезболивания, когда преимущества их применения перевешивают риски применения НПВП и др.
  • Следует начинать с опиоидных препаратов, имеющих наименьшие побочные эффекты применительно к каждой индивидуальной клинической ситуации (например, пациентам с почечной недостаточностью предпочтительнее ТТС фентанила; с метастазами в легкие, дыхательной недостаточностью — морфин и т. д.). 
  • Нужно избегать, когда это возможно, одновременного назначения опиоидов и бензодиазепинов (из-за риска подавления дыхательного центра).
  • Кроме базового опиоидного препарата в пролонгированной форме необходимо обязательно назначить препарат короткого действия на «прорыв боли».
  • Обязательно надо применять симптоматические средства: слабительные, мочегонные, противорвотные, мягкие снотворные, нутритивную поддержку.
  • Начинать обезболивание сильными опиоидами следует с малых доз, когда пациент имеет высокие показатели физической активности, не нужно «передерживать» пациента на НПВП и трамадоле.  
  •  

    Источник: medvestnik.by

    Оставьте ответ

    Ваш электронный адрес не будет опубликован.