Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
В рамках совместного проекта по инициативе Белорусского общества изучения боли состоялось интервью с заведующим профессорским консультативным центром ГрГМУ, кандидатом мед. наук, врачом неврологом высшей категории Андреем Гамановичем. Эксперты в редакции «Медвестника» поговорили о боли в спине — проблеме, от которой ежегодно страдают порядка 620 млн человек в мире.
Андрей Игоревич, каковы основные причины боли в спине?
Андрей ГамановичПричин много, и это, кстати, самый важный вопрос, потому что, если мы будем знать причину, мы будем эффективно лечить. К сожалению, в настоящее время определить источник боли со стопроцентной точностью не представляется возможным.
Но чаще всего это проблема мышц, связок, суставов и самого позвоночника — это неврологические проявления остеохондроза.
Локальный и отраженный болевой синдром при остеохондрозе позвоночника следует рассматривать не только как манифестацию дегенеративно-дистрофической патологии межпозвонкового диска и окружающих его образований, но и как заболевание целостного организма, обусловленное нарушением его важнейших функциональных систем. Это структурные и метаболические изменения в межпозвонковом хряще, сопровождающиеся нарушением метаболизма и аутоиммунным процессом.
Возникающий при этом болевой синдром вызывает нарушение сегментарных и надсегментарных функций центральной нервной системы, сдвиги в симпатоадреналовой и вагоинсулярной, холинергической, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системах, координирующих нейродинамические, нейрогуморальные, нейроэндокринные влияния, обеспечивающие адаптацию организма к меняющимся условиям внешней и внутренней среды, лежащей в основе его саморегуляции.
Таким образом, остеохондроз и его клинические проявления развиваются в результате взаимодействия патогенетических и защитно-адаптационных (саногенез) реакций.
Если превалируют биохимические, микроциркуляторные, аутоиммунные, саногенетические реакции и возникает физиологическая адаптация к перегрузкам позвоночно-двигательных сегментов, то заболевание может протекать латентно. В таких случаях при выполнении МРТ и КТ остеохондроз является случайной находкой.
При ослаблении, а тем более декомпенсации трофических систем и дезадаптации диска к физическим нагрузкам возникает клиника остеохондроза и прежде всего локальный или отраженный болевой синдром.
Кто более подвержен риску возникновения боли в спине?
Наиболее часто женщины, возможно, потому что они в принципе чаще обращаются за медицинской помощью. люди, которые ведут сидячий образ жизни. И отдельная большая проблема, что это люди трудоспособного возраста — от 40 до 55 лет.
На что в первую очередь следует обратить внимание при диагностике?
Для начала мы должны исключить жизнеугрожающую патологию, острые воспалительные, инфекционные процессы, травмы, онкологические заболевания, а также патологию внутренних органов.
Особого внимания требуют отраженные боли. Однажды обратился пациент с жалобами на боль в пояснице, однако на самом деле он переносил инфаркт миокарда.
Пациенты часто приходят с результатами КТ или МРТ, это идеальный вариант. Однако при этом даже не делают общие анализы крови и мочи, а начинать нужно именно с них. В мире мало стран, которые могут похвастаться таким охватом дорогостоящей нейровизуализацией, доступность метода у нас действительно на высоком уровне. КТ назначается, если мы хотим исключить травматологические факторы, МРТ — если хотим увидеть мягкотканные структуры, это золотой стандарт диагностики грыжи межпозвоночного диска.
Если боль носит хронический характер, то применение таких шкал, как НОШ, ВАШ, шкала тревоги и депрессии, важно для оценки интенсивности боли и определения тактики лечения, оценки динамики, эффективности терапии при каждом последующем визите.
Какие существуют мифы, связанные с болью в спине, в которые верят даже медработники?
Это еще одна актуальная проблема. К примеру, когда говорят пациенту, что у него позвоночник 60-летнего человека и болеть будет всегда. Это не так, нельзя однозначно сказать о наличии корреляции между выраженностью изменений на МРТ и состоянием пациента, спрогнозировать, как будет протекать болевой синдром, практически невозможно.
Нужно понимать, что тот же остеохондроз или грыжа межпозвоночного диска — это не приговор. При назначении адекватной терапии можно купировать все неспецифические болевые синдромы.
Еще один распространенный миф: если часто делать лечебные блокады, организм привыкнет к препарату и его эффективность снизится. Блокада является адресным высокоэффективным методом лечения конкретного болевого синдрома. Отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии болевого синдрома может свидетельствовать либо о неточной диагностике, либо об ошибочной тактике ведения пациента.
Если же говорить о мануальных техниках, остеопатии, прикладной кинезиологии, на которые люди тратят очень много денег, то это все недоказанные методы, сугубо индивидуальные. Сюда же относится использование гомеопатических препаратов.
Повальное увлечение оперативным лечением, в том числе малоинвазивным, — оперативное вмешательство не является методом выбора лечения грыжи диска и не гарантирует даже 80%-й результат.
Закачка спины в остром периоде, увлечение плаванием или йогой также могут ухудшить состояние. Использование биологически активных добавок, витаминов и хондропротекторов не ускоряет выздоровление.
Поговорим о фармакотерапии. Какие препараты назначают на первом этапе лечения боли в спине?
Как и во всем мире, это нестероидные противовоспалительные средства. Я в своей практике использую препараты максимально эффективные и при этом с минимальными побочными действиями, так как наши пациенты — это в основном люди старше 45 лет, у которых имеется сопутствующая патология. Возьмем, к примеру, напроксен. Согласно некоторым исследованиям, его эффективность находится практически на одном уровне с опиоидными анальгетиками, при этом он имеет высокий профиль безопасности. В некоторых исследованиях безопасное применение напроксена длилось более 2-х лет. Однако это индивидуальный подход с постоянным контролем и прикрытием пантопразолом.
Предпочтение отдаю пероральному приему препаратов, крайне не люблю внутримышечное введение, эффективность приема препарата внутрь абсолютно такая же.
Курс применения нестероидных противовоспалительных препаратов должен быть максимально коротким и не превышать 7−10 дней. Более длительное применение препаратов данной группы может приводить к серьезным побочным эффектам и срывам процессов компенсации и резорбции при грыже диска.
При отсутствии эффекта от проводимой терапии данной группой препаратов необходимо либо выполнить дополнительные диагностические манипуляции, либо пересмотреть тактику ведения пациента.
А когда целесообразно подключать адъювантные анальгетики — антиконвульсанты, антидепрессанты?
Адъюванты подключают при нейропатическом, хроническом характере боли. Если, к примеру, у пациента имеются неврологические проявления остеохондроза, назначают антиконвульсанты. Габапентиноиды очень эффективны в этой ситуации, и чем раньше они назначены, тем лучше. Более того, они могут даже купировать тревогу, которая может быть у пациента. Карбамазепин использовался ранее, когда ничего другого не было, и он не имеет такой эффективной доказательной базы в лечении нейропатической боли, кроме невралгии тройничного нерва.
Что касается антидепрессантов, то при боли в спине более оптимальным вариантом будут СИОЗСН, нежели ТЦА, поскольку в данном случае их эффективность низкая. Кроме того, необходимо учитывать кардиотоксический эффект ТЦА, а наши пациенты — это люди возраста 45+ с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией. Антидепрессанты назначаются при наличии желтых флагов — тревоги и депрессии, иначе при такой коморбидной составляющей мы не сможем эффективно купировать болевой синдром.
Очень важный вопрос — длительность приема этих препаратов. Часто вижу назначение того же прегабалина в дозировке 75 мг на ночь в течение 10 дней и затем отмена. Никакого результата в таком случае вы, естественно, не получите. Однако этот препарат при грамотном титровании, наращивании дозы до 600 мг в сутки избавит от серьезного болевого синдрома, позволит, грубо говоря, уберечь пациента от нейрохирургов. И в своей практике, а я использую этот препарат более 10 лет, я не встречал ни одного пациента, у которого бы развилась зависимость.
К слову, когда все-таки нужно направить пациента на консультацию к нейрохирургу?
Есть протоколы, но существуют нюансы. На данный момент я вижу, что к нейрохирургам отправляют всех без разбора. Но когда все же это действительно необходимо? Важные моменты, которые нельзя пропустить, — резко возникший парез конечностей, нарушение функции тазовых органов.
Также это некупируемый болевой синдром спустя 3 месяца терапии, но опять же это касается не всех. Почему? Направляя к нейрохирургу, мы можем стигматизировать пациента, усилить его тревогу и депрессию, пациент перестанет сражаться за свое здоровье.
Мы не должны разбрасываться такими назначениями. И здесь я имею в виду также врачей, выполняющих МРТ, которые рекомендуют консультацию нейрохирурга при простой грыже межпозвоночного диска.
А что насчет малоинвазивных вмешательств при боли в спине? Вы являетесь автором одного из недавних руководств — «Локальная инъекционная терапия вертеброгенных заболеваний нервной системы, туннельных и нейродистрофических синдромов».
Малоинвазивные вмешательства применяются при острых болевых синдромах, которые не купируются препаратами.
Если речь о блокаде триггерных точек, то такие инъекции выполняются в условиях перевязочной либо процедурного кабинета специально обученными специалистами, это могут быть невролог, анестезиолог, хирург, травматолог.
Если же это селективные блокады, касающиеся корешка, мышцы, выпрямляющей позвоночник, то процедура выполняется в условиях операционной под УЗ-, КТ- либо рентген-контролем также специально обученными специалистами.
Опять же стоит сказать про ошибки, которые мы наблюдаем. Например, периодичность введения препарата: тот же бетаметазон могут вводить через день, чего делать нельзя, правильно — 1 раз в 3–4 недели.
В чем феномен хронической боли, почему она развивается у определенной части пациентов и можно ли предупредить этот процесс?
На хронизацию болевого синдрома влияние оказывает множество различных факторов — социальные, психологические, физические и др. При этом особое внимание стоит обратить на психологический компонент — наличие тревоги, депрессии, а также на такие сопутствующие заболевания, как синдром раздраженного кишечника, мигрень, хронический болевой синдром другой локализации. Если говорить о социальных факторах, то это могут быть какие-то рентные установки пациента.
Лечить хронический болевой синдром крайне тяжело. Поэтому так важно диагностировать все вышеназванные проявления. Грамотные назначения врача и комплаентность пациента — залог эффективного лечения. В определенных ситуациях невозможно обойтись без участия травматолога-ортопеда либо психолога. Но в любом случае вести пациента должен какой-то один врач — «якорить» на себе, получать обратную связь.
Вернемся к вопросу хирургии. Болезнь оперированного позвоночника — насколько это серьезная проблема и часто ли встречаются такие пациенты в вашей практике?
Это распространенная проблема, поэтому я стараюсь отвести пациентов от оперативного лечения. Синдром неудачно оперированного позвоночника не означает, что плохо прооперировали, качество операций — на высоком уровне. Но у 30 % пациентов все равно будет болевой синдром, как бы ни было успешно проведено вмешательство, потому что есть преморбидные моменты — это малоподвижный образ жизни, сопутствующая соматическая патология (диабет, ожирение, атеросклероз, артропатии и т. д.) и особенно психоэмоциональные состояния (тревожные и депрессивные расстройства).
Кроме того, есть интересное международное исследование, которое показало, что у курящих пациентов восстановление после операции особенно тяжелое.
Ведение пациентов с болезнью оперированного позвоночника крайне сложное. Формируется хронический болевой синдром, который требует вмешательства мультидисциплинарной бригады. Поэтому я так сражаюсь, и если пациент комплаентен, то все же удается отговорить от операции. К сожалению, иногда человек хочет быстро избавиться от боли, и здесь уже сложно переубедить. Но нужно бороться за каждого пациента, это очень важно.
Источник: medvestnik.by
