Эксперт о постковидном синдроме

0 3


			Эксперт о постковидном синдроме
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Эксперт о постковидном синдроме

Команда Московского городского научного общества терапевтов (МГНОТ) еще летом 2020-го ввела термин «постковидный синдром». Именно тогда появились пациенты, страдающие от различных изнурительных симптомов на протяжении месяцев после заражения COVID-19. Основная причина постковидных проявлений, по мнению экспертов, заключается в тромбоваскулите мелких сосудов, питающих нервные ткани. В связи с этим в качестве базовой терапии были предложены прямые антикоагулянты. На сегодня МГНОТ успешно пролечено более 2 тысяч человек. Специалисты разработали опросник и, проанализировав симптомы 1 400 респондентов, составили образ болезни постковидного синдрома. Взглядом на проблему в интервью «Медвестнику» поделился председатель правления МГНОТ, доктор мед. наук, профессор Павел Воробьев.

 


			Эксперт о постковидном синдроме
Павел Воробьев, председатель правления МГНОТ, доктор мед. наук, профессорПавел Андреевич, какие симптомы беспокоят пациентов с постковидным синдромом и с чем это связано?

 

Все основные симптомы, которые наблюдаются у переболевших COVID-19, мы относим к проявлениям тотального тромбоваскулита. Идет поражение нервной ткани из-за нарушения функций микрососудов. Отсюда обилие не связанных между собой на первый взгляд жалоб и мультисистемное (и опять же на первый взгляд) поражение.

 

Как могут быть связаны нарушения менструального цикла, боли в ногах и выпадение волос? Для вдумчивого врача это объединено единым патогенезом, так как встречается у больного вместе, связано с перенесенным COVID-19 и появилось более-менее одновременно.

 

Часто у пациентов сохраняется повышенная температура, примерно у такого же числа — пониженная, что свидетельствует о поражении центра регуляции температуры, который находится в головном мозге.

 

К слову, этим объясняются случаи, когда обычно эффективный при инфекциях парацетамол температуру не снижает, потому что на центр терморегуляции он не влияет. А вот антикоагулянты, которые никогда не позиционировались как снижающие температуру, подействовали: опосредованно, через улучшение микроциркуляции в нервной ткани и нормализацию работы центров регуляции, расположенных в головном мозге.

 

Такая же ситуация с артериальным давлением. Есть больные как с тяжелейшими гипертоническими состояниями, так и с непривычно пониженным АД. При этом раньше подобных проблем у этих пациентов не возникало. И опять же мы связываем это с нарушением центральной регуляции. На фоне приема антикоагулянтов приходит в норму и гипертония, и гипотония.

 

Чаще всего (80 % респондентов) жалуются на утомляемость, огромную слабость, вплоть до того, что нет сил вставать с кровати, выполнять обычную для себя физическую нагрузку.

 

Очень распространенный признак (65–70 %) — боль в мышцах, костях и суставах, а также жжение кожи, чувство мурашек и т. д.

 

К слову, в Тверском центре постковидной реабилитации изучили результаты электронейромиографии и обнаружили, что часто при полинейропатии идет поражение не двигательных нервных волокон, как при синдроме Гийена — Барре, а сенсорных. Выделить этот болевой синдром из обычных артритов и миозитов позволяет сочетание разных признаков постковидного синдрома.

 

Из необычных симптомов — нарушения ритма сердца (41,5 % респондентов).

 

Больные жалуются на внезапные приступы тахикардии, причем частота сердечных сокращений достигает порой 200. Обычно симптом развивается в момент резкого вставания.

 

Расстройство центральной регуляции касается практически всех органов и тканей. Это огромный список самых разных повреждений. Так, пациенты жалуются на диарею, учащенное мочеиспускание, нарушения обоняния, зрения, слуха, походки и многое другое.

 

Еще один характерный для поражения нервной системы признак — нарушения сна, о чем сообщил 51 % респондентов. Причем мы впервые описали необычные и яркие сны, похожие на галлюцинации (18 %). Пациенты разговаривали с кем-то во сне, совершали какие-то действия, просыпались и не могли поверить, что это был сон.

 

47 % респондентов жаловались на чувство заложенности в груди и нехватки воздуха, 43 % — на боли в области сердца, явно не стенокардитические, 44 % — на головные боли, 45 % — на потливость, у 45 % имелись признаки депрессии.

 

Кроме того, отмечены такие жалобы, как головокружение, туман в голове, шум в ушах, одышка, выпадение волос, разнообразные высыпания на коже, узлы на венах и болезненность вен, увеличение и болезненность лимфоузлов, нарушение потенции, либидо, менструального цикла, нарушение аппетита, а также тревога и др.

 

Как антикоагулянты помогут при том же выпадении волос? В волосяной луковице находится сосочек, к которому подходят микрососуды, питающие волосы и обеспечивающие их рост. Погибает сосочек — погибает и волос. Прием антикоагулянтов, предотвращающих микротромбоз, позволит через некоторое время начать работать новым сосочкам и фолликулам.

 

Касательно нарушения обоняния опубликована работа: по результатам гистологических исследований у зараженных COVID-19 были обнаружены повреждения аксонов, связанные с микрососудистой патологией в обонятельных структурах. То есть снова видим проблему микроциркуляции, что объясняет аносмию на протяжении нескольких месяцев. Микротромбоваскулит может касаться как обонятельных луковиц в слизистой носа, так и обонятельного центра в головном мозге. Уверен, аналогичные процессы связаны и с утратой или изменением вкуса.

 

Кто более подвержен постковидному синдрому?

 

Из нашего опыта это точно не пожилые, а скорее люди в возрасте до 50 лет, как женщины, так и мужчины. Почему более молодые? Потому что аутоиммунные процессы в принципе больше свойственны молодым. Например, та же системная красная волчанка. У молодых людей происходит, по всей видимости, более мощный иммунный ответ. 

 

Проблема еще вот в чем. Постковидным синдромом болеют в т. ч. пациенты, легко перенесшие инфекцию. Хотя изначально считалось, что этому состоянию подвержены люди, тяжело переболевшие, находившиеся на ИВЛ.

 

На чем строится диагностика постковидного синдрома?

 

Патогномоничных симптомов для этого состояния нет. Диагностика строится на учете клинических признаков, относящихся к образу болезни, и наличия в анамнезе острого эпизода инфекции COVID-19. Практически не встречаются пациенты с изолированным моносимптомным проявлением. Как правило, при тщательном расспросе выявляется несколько признаков заболевания, в некоторых случаях они могут сменять друг друга. Лабораторные показатели или данные визуализации не должны использоваться в качестве единственной меры оценки здоровья. Отсутствие отклонений в результатах исследований не отменяет серьезности состояния пациента.

 

В настоящий момент четких лабораторных критериев постковидного синдрома нет. Среди наших пациентов у 9 % повышен СРБ, еще у 9 % — фибриноген, у 12,5 % — ферритин, у 29 % — Д-димер. О латентной активации свертывания крови можно судить по повышению уровня фибрин-мономерных комплексов (у 75 % исследованных). Примерно у четверти больных в крови выявляется необычный моноцитоз, требующий пристального изучения.

 

Для исключения органной патологии как причины имеющихся симптомов следует проводить комплексное стандартное инструментальное обследование, включая методы нейровизуализации.

 

Для оценки психоэмоционального состояния может использоваться шкала тревоги Гамильтона.

 

Также отмечу: следует выделять симптомы, характерные для специфических проявлений постковидного синдрома, которые имеют нозологическую привязанность: синдром Гийена — Барре, Кавасаки-подобный синдром.

 

У нас тысячи больных, и все неординарные. Мы верим нашим пациентам, слушаем, что они говорят, и на основании этого составляем образ болезни и пытаемся разобраться. Многие врачи людей с постковидными симптомами не воспринимают всерьез, но когда начинают прицельно работать с ними, обнаруживают видимые повреждения нервной системы, с которыми справляются антикоагулянты.

 

Поделитесь опытом лечения пациентов с постковидным синдромом.

 

В качестве базовой терапии мы назначаем прямые оральные антикоагулянты, которые нормализуют микроциркуляцию в поврежденных нервных тканях и таким образом устраняют симптомы регуляторных нарушений.

 

В остром периоде COVID-19 антикоагулянты назначаются практически всем. Они очень эффективны во время болезни, снижают риск развития осложнений и прогрессирования заболевания. Среди тысяч пациентов, которых мы провели дистанционно, летальность составила всего 0,3 %. При этом 20 % наших больных — тяжелые, требующие вспомогательного кислорода, больших доз гормонов и т. д.

 

Использовать антикоагулянты в остром периоде мы предложили еще в январе 2020 года.

 

Продолжили назначать их и на следующем этапе, когда увидели постковидный синдром: вируса нет, но симптоматика та же. Это состояние развивается спустя месяцы после острой инфекции. Правда, есть пациенты, которые болеют непрерывно.

 

Используем 3 лекарственных средства, зарегистрированных в нашей стране, — апиксабан, дабигатрана этексилат и ривароксабан. Обычно назначаем на 2–3 недели строго по схеме, ведь только в этом случае препарат будет работать, так как имеет дозозависимый эффект. Так, апиксабан — 5 мг 2 раза в сутки, дабигатрана этексилат — 110 мг 2 раза в сутки, ривароксабан — 10 мг 2 раза в сутки.

 

Мы видим, что более 80 % отвечают на терапию. Отдельные больные принимают антикоагулянты много месяцев, потому что как только они их отменяют, симптомы возвращаются.

 

Антикоагулянты — это базовая, но не единственная терапия, с помощью которой мы лечим таких больных. Если эффекта нет (спустя 2–3 недели), подключаем гормоны и плазмаферез.

 

Хотя, возможно (это мое предположение), плазмаферез стоит начинать раньше (через 2–3 месяца после инфекции). К сожалению, сегодня в России плазмаферез стал практически недоступным, а раньше к этой процедуре прибегали очень часто. Это эффективный, безопасный и при этом дешевый метод.

 

И напоследок совет терапевтам: с чего начинать работу с постковидным синдромом?

 

В первую очередь с выяв-ления таких пациентов. Обращать внимание на их жалобы, на то, что это неспецифические симптомы, то есть больные говорят о большом количестве разнообразных признаков. Пациенты порой так странно описывают свое состояние, что оно кажется непонятным. Они ходят по врачам, но те от них отмахиваются: такой болезни нет. Но на самом деле симптомы укладываются в образ болезни постковидного синдрома, который внесен в МКБ-10 под кодом U09.9 — состояние после COVID-19. Таких пациентов обязательно нужно лечить, иначе симптомы перерастут в большую проблему. На сайте МГНОТ опубликованы более подробные рекомендации по ведению больных с COVID-19 в острой фазе и при постковидном синдроме в амбулаторных условиях.

 

Как ни странно, таких пациентов было много и раньше — с синдромом хронической усталости. Но опять же ими никто не занимался, не обращал особого внимания на это заболевание.

 

То, что мы видим сейчас, имеет общеклиническое значение. К сожалению, мы можем помочь не всем. Если человек болеет год, мы становимся практически бессильными, однако все равно нужно пытаться лечить.

 

Источник: medvestnik.by

Оставьте ответ

Ваш электронный адрес не будет опубликован.