Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Подводные камни диагностики и терапии железодефицитных состояний
Вопросами нехватки железа сегодня занимаются врачи многих специальностей, ведь железодефицитные состояния не требуют специфических гематологических приемов в диагностике и лечении. Но если речь идет об анемии, то участие гематолога обязательно (как минимум на этапе консультативной поддержки), считает Наталья Климкович, заведующая кафедрой детской онкологии, гематологии и иммунологии БелМАПО, доктор мед. наук.
![Подводные камни диагностики и терапии железодефицитных состояний]( "Подводные камни диагностики и терапии железодефицитных состояний")
Наталья Климкович, заведующая кафедрой детской онкологии, гематологии и иммунологии БелМАПО, доктор мед. наук«Железные» хитрости
Распределение железа в организме происходит в соответствии с формированием нескольких фондов:
Обмен железа в организме — достаточно сложный и многофакторный процесс, около 80 % этого микроэлемента вовлечено в круговорот. Это то железо, которое уходит из разрушенных эритроцитов и погибает в селезенке, но далеко не все, что находилось в гемоглобине.
Частично железо выделяется через кишечник и с мочой. Кроме того, на процессы жизнедеятельности через кожу, с дыханием, на мышечную активность, на работу ферментов, на состояние волос, ногтей мы тоже тратим определенное количество железа. В норме эти потери составляют в среднем около 1–2 мг, а значит это количество необходимо получить из продуктов питания.
Железо может поступать в человеческий организм в двух формах (гемовое и негемовое) разной биодоступности.
Гемовое железо (10 %) связано с белком, источником является миоглобин в составе продуктов животного происхождения. Из них мы абсорбируем железа в среднем на 20–22 %. Впрочем, несмотря на то, что из рыбы можно усвоить 11 % железа (от содержащегося в продукте), в нашем рационе крайне мало присутствуют морские и океанические сорта рыб — а именно о них идет речь. В речной же рыбе железо не содержится.
Негемовое железо (90 %) поступает из растительных продуктов. Но из-за крайне малого содержания, чтобы получить необходимое количество, нужно есть фрукты и овощи килограммами, а это нереально.
Ошибочно считать, что большое количество железа может поступать при употреблении в пищу печени. Этот продукт питания хоть и богат железом, но содержит его в виде порфирина (не белковое). Так что при термообработке печени биодоступность железа в ней становится такой же низкой, как и в растительных продуктах.
Рекомендуя пациентам диету, следует обращать внимание и на то, с чем нужно сочетать продукты, т. к. железо всасывается исключительно в кислой среде.
Абсорбция железа в организме — механизм очень энергозатратный, трудоемкий, с большим участием целого ряда белков, ферментов и гликопротеинов, которые обеспечивают поступление микроэлемента в клетку. Абсорбция железа примерно на 20 % происходит в двенадцатиперстной кишке, остальное — в тощей кишке.
Несмотря на свою важность, железо — очень токсичный микроэлемент, если он присутствует в виде иона. Поэтому в норме железо связано с чем-либо: это может быть соль железа, белковое соединение, порфирин. Как эстафетная палочка, оно передается от одного соединения к другому, а появление свободных ионов железа в просвете кишечника всегда чревато побочными эффектами.
Известно, что всасывание железа в кишечнике возможно лишь тогда, когда микроэлемент находится в двухвалентной форме, которая способна проходить через клеточную мембрану слизистой оболочки кишечника благодаря специальному мембранному переносчику. Низкое значение рН желудочного содержимого способствует растворению алиментарного железа и переходу трехвалентного железа (окисное) в двухвалентную форму (закисное).
Железо проникает внутрь энтероцита именно благодаря своей связи с переносчиком — дивалентным металлотранспортером. И здесь возникает извечный вопрос: какое железо лучше — двухвалентное или трехвалентное? Однозначного ответа нет. С одной стороны, Fe2+ сразу связывается мембранным переносчиком, с другой — соединения трехвалентного железа лучше растворимы. Если в просвете кишечника соединение, включающее в себя Fe3+, то дуоденальный цитохром превращает его в Fe2+ и оно также проникает внутрь энтероцита.
Для гемового железа существует специфический гемовый переносчик, который доставляет соединение железа в клетку в неизмененном виде. Далее в энтероците за счет работы гемоксидазы выделяется ион железа, который связывает ферритин. Это очень важный белок, мощный и лабильный резервуар, его запасы напрямую связаны с запасами внутриклеточного железа.
Из клетки железо выносится также специфическим белковым рецептором ферропортином. Он фиксирует Fe2+, которое должно быть перемещено на рецептор трансферрина уже в форме Fe3+, для чего существуют специфические механизмы.
Все эти структуры — рецепторные, внутриклеточные, белки-переносчики — являются белковыми соединениями. Все белки в нашем организме синтезируются генетически детерминированно. Поэтому предугадать индивидуальную способность поступления железа в клетку, а затем из клетки на трансферрин практически невозможно. И лечение железосодержащими препаратами, как правило, очень индивидуально, иногда приходится перепробовать несколько различных соединений железа, чтобы получить эффективность.
Наш эксперт также обращает внимание на механизм, который в норме является защитным. Это работа гепсидина. Гепсидин синтезируется гепатоцитом, в первую очередь на действие провоспалительных цитокинов; он призван вызывать лизосомальную деградацию ферропортина, тем самым блокируя железо в клетке и не позволяя ему включаться в обменные механизмы.
Этот защитный механизм реализуется в организме во время любого воспаления — инфекционного, иммунного. Железо хранится в клетке, т. к. оно нужно не только нашему организму, но и микроорганизмам, любым клеткам-активаторам воспаления, поэтому в момент воспаления работает защитный механизм за счет синтеза гепсидина, и железо из клетки не выходит. В такой ситуации налицо низкое сывороточное железо при высоком ферритине.
Физиологическая потребность в железе очень разная в зависимости от пола и возраста. Максимальная — у беременных (чем больше срок — тем выше потребность), детей, подростков и женщин репродуктивного возраста (см. рисунок).
Готовиться к беременности нужно начиная как минимум с подросткового возраста. Потому что правильные и достаточные запасы железа в организме — это еще и отличная репродуктивная функция.
Проблема не развивается резко, может усугубляться с годами. Начинается все с прелатентного дефицита железа, когда заметно только уменьшение внутриклеточных запасов, что отражается в снижении сывороточного ферритина. К сожалению, прелатентный дефицит железа диагностируется очень редко, только когда пациенты самостоятельно захотели проверить у себя содержание ферритина. Но это очень малая категория.
Если прелатентный дефицит железа не корректировать, то следующая стадия — латентный дефицит, когда будут проявляться клинические признаки сидеропении. И если не корректировать и этот этап, то следующим уже будет железодефицитная анемия (ЖДА), когда к резервным потерям железа присоединится еще и потеря гемоглобинового фонда.
Основные синдромы
Клинически ЖДА характеризуется двумя синдромами. Анемический неспецифичен, обусловлен гипоксией органов и тканей, присутствуют бледность кожных покровов и слизистых, повышенная утомляемость, слабость, сонливость, головокружение, тахикардия — вплоть до гемодинамических нарушений.
При дефиците железа есть одно «но»: анемический синдром клинически очень слабо коррелирует со степенью тяжести анемии. Пациенты могут сохранять компенсацию при очень глубокой анемии. Так, 3–4-летние дети с гемоглобином 27–30 г/л чувствуют себя совершенно нормально, ведут обычный образ жизни. Точно так же в случае хронической, длительно существующей ЖДА у взрослого пациента: с уровнем гемоглобина 70 г/л человек ощущает себя вполне терпимо, т. к. привык к этому состоянию.
Сидеропенический синдром более специфичен: усталость, утомляемость, сонливость, апатия, безразличие. Утром человек просыпается уже уставший. Очень характерный признак — изменение кожи и ее придатков: снижение эластичности и сухость, очаги лихенификации; сухость, ломкость и повышенное выпадение волос; исчерченность и деформация ногтей. А также изменения слизистых: атрофические гингивиты, стоматиты, глосситы вплоть до эзофагитов и дисфагии (затруднение глотания сухой пищи, болезненные спазмы пищевода — синдром Пламмера — Винсона). Здесь требуется специфическая диагностика.
Еще один признак — извращение вкуса и запаха (pica chlorotica), больше проявляется у детей: стремление употреблять в пищу несъедобные вещества — мел, зубной порошок, песок, уголь, глину, сырые продукты и т. д. Пристрастие к необычным запахам (керосина, мазута, бензина, ацетона, гуталина, нафталина, выхлопных газов и др.). Что очень характерно, этот синдром при дефиците железа проявляется снижением аппетита и уменьшением пристрастия к мясным продуктам.
О сидеропении свидетельствует и мышечная гипотония в виде снижения силы мускулатуры, в первую очередь это касается сфинктеров (императивные позывы на мочеиспускание, недержание мочи и газов при кашле, смехе и т. п.) и конечностей; дистрофия эндотелия сосудов (пастозность и отеки; наиболее характерны отеки век).
Среди признаков и проявление иммунной недостаточности на фоне дефицита железа — периодический субфебрилитет, спленомегалия (не ярко выражена, но селезенка пальпируется, что уже не является состоянием нормы).
При сидеропеническом синдроме ярко выражены психоневрологические нарушения. На фоне дефицита железа происходит снижение умственных и познавательных способностей (угнетение центров оптической памяти, концентрации внимания, сенсорной речи, беглости речи и др.). Это обусловлено дефектом функционирования дофамин-, серотонин- и ГАМК-ергических систем (железосодержащие ферменты оксидазы регулируют поведение, сон, двигательную активность, эмоциональный тонус, циркадные ритмы, появляются высокий уровень тревожности, аномальные реакции на стресс).
Большинство железодефицитных анемий проявляют себя в лабораторных исследованиях как гипохромная микроцитарная норморегенераторная анемия. Но если дефицит железа развивается постепенно, то видно и снижение эритроцитарных индексов в общем анализе крови, полученном на гематологическом анализаторе, и снижение гемоглобина примерно в равной степени.
Если же дефицит железа развился после острой кровопотери, то такие показатели, как средний объем эритроцитов и среднее содержание гемоглобина в эритроците, не успеют за снижением гемоглобина, и тогда на определенном этапе можно видеть ЖДА, которая выглядит как нормохромная нормоцитарная анемия. Потому что нужно время, чтобы изменился средний показатель, ведь эритроцит живет около 90 дней. А вот появление гипохромных эритроцитов, хотя бы в малом проценте, врач лабораторной диагностики обозначит уже при морфологическом анализе мазка. В таком случае обязателен анализ морфологии эритроцитов.
Поэтому как бы ни развивались технические возможности и применение гематологических анализаторов, нельзя забывать о морфологических исследованиях периферической крови.
Кроме того, в гемограмме при ЖДА нередко можно увидеть реактивный тромбоцитоз (у детей намного чаще, чем у взрослых, поскольку тромбоциты — это тоже участники местной иммунной реакции, и при развитии вторичной иммунной недостаточности на фоне тканевого дефицита железа количество тромбоцитов увеличивается).
Итак, чаще всего встречается гипохромная микроцитарная норморегенераторная анемия, возможен тромбоцитоз, и всегда имеет место изменение степени анизоцитоза (т. е. показатель RDW >14,5 %).
Как доказать железодефицитную анемию?
Чтобы разобраться, что за анемия в периферии, нужно доказать ее железодефицитный характер. Понятно, что в педиатрии почти 90 % всех анемий — железодефицитные. И когда доктор имеет дело с гипохромной микроцитарной анемией, чаще всего в ее основе все-таки лежит дефицит железа.
Существует целый спектр лабораторных показателей, но на сегодняшний день нет необходимости использовать их все. Особое внимание следует обратить на два показателя: сывороточный ферритин и растворимые трансферриновые рецепторы.
Почему не сывороточное железо? Потому что содержание ионов железа в плазме крови не отражает уровень содержания в клетке, накопления железа в организме. Это показатель содержания железа в плазме крови здесь и сейчас. Кроме того, результат может быть не совсем корректным, если, к примеру, не очень аккуратно произведен забор крови, в ходе чего оказывается разрушена часть эритроцитов.
Оказавшийся в пробирке гемоглобин также является источником железа. И вместо диссоциации железа только из комплекса с трансферрином происходит восстановление иона железа абсолютно из всех имеющихся в сыворотке соединений. Поэтому наличие ионов железа в плазме крови — ситуация сиюминутная и не отражающая содержание микроэлемента в организме.
Совершенно другое дело — сывороточный ферритин (СФ). Тест проводится с использованием специфических моноклональных антител, которые находятся в прямой связи с количеством внутриклеточного железа. Концентрация СФ 1 мкг/л эквивалентна ≈8 мг Fe в резервном фонде организма.
Ферритин был бы идеальным параметром для определения запасов железа в организме, если бы не одно «но»: он является еще и острофазным белком воспаления. Поэтому, когда речь идет о гипохромной микроцитарной анемии с высоким или нормальным содержанием ферритина, для диагностики сидеропении важен такой показатель, как растворимый рецептор трансферрина. По его уровню можно косвенно судить об уровне экспрессии рецепторов на клетках, принимающих железо, в первую очередь для синтеза гемоглобина.
Изменение количества рецепторов трансферрина на клетке также зависит от внутриклеточного состояния железа. Если имеется дефицит Fe, то готовность клетки принимать этот микроэлемент возрастает и количество рецепторов трансферрина тоже увеличивается. То есть при дефиците железа количество трансферриновых растворимых рецепторов возрастает. Сочетание высокого уровня СФ и растворимых рецепторов трансферрина не противоречит друг другу, потому что никто не исключает элемент воспаления параллельно с клеточным дефицитом железа.
Как устранить нехватку железа в организме?
Существует несколько подходов: трансфузия, железосодержащие препараты (пероральные и парентеральные). Железодефицитная анемия — это то состояние, когда трансфузия эритроцит-содержащих компонентов проводится исключительно по витальным показаниям, т. е. при наличии гемодинамических расстройств.
Никакая концентрация гемоглобина при компенсированном состоянии пациента не является показанием для трансфузионной терапии. Поэтому лечение дефицита железа проводится исключительно с применением ферросодержащих препаратов.
Парентерально железосодержащие препараты должны использоваться исключительно по медицинским показаниям, а именно при неэффективности пероральных препаратов или невозможности их назначения. Возможен старт с парентерального препарата железа, когда речь идет о тяжелой степени ЖДА. Но ровно до того момента, пока не удастся перевести анемию из тяжелой в средней степени тяжести.
Поэтому в основном нужно работать с пероральными ферросодержащими препаратами.
В педиатрии суточная доза железа должна рассчитываться по содержанию элементарного железа в зависимости от возраста, степени тяжести анемии и массы тела ребенка. Длительность терапии минимум 12 недель. Эффективность терапии, когда гемоглобин прирастает минимум на 2 г/л в неделю, считается достаточной.
Терапия латентного дефицита железа длится минимум 2 месяца и проводится до нормализации показателя сывороточного ферритина.
Источник: medvestnik.by
